醫患沖突中醫德行為研究

李冬冬

（南京中醫藥大學泰州附屬醫院，江蘇 泰州 225300）

近年來，惡性傷醫事件不斷發生，醫生執業環境持續惡化，導致醫患之間出現信任危機。個別醫療糾紛導致的群體性事件，造成惡劣的社會影響，給社會安定帶來巨大的壓力。對湖北省新醫改以來的醫患關系現狀進行調查，發現僅44.1%的人認為醫患關系略有改善，46.5%的人認為醫患“相互猜忌，彼此防范”，更有20.4%的人對未來醫患關系比較悲觀[1]。河南省醫療糾紛狀況調查顯示，醫療技術、醫德問題及患者要求不合理是導致醫療糾紛的三大主因[2]。醫患沖突的核心是利益沖突，如何構建和諧醫患關系，創造良好就醫環境，值得每一名醫務人員思考。

1 醫患關系的定義

醫患關系簡單來說是患者將生命托付給醫生而建立的關系，但治病救人不是商品交易，醫方和患方也不是經濟關系，而是涉及社會學、經濟學、醫學多個領域的綜合體。生命無價，不能用金錢去衡量；治療有價，必須用金錢衡量。粗暴地將醫療服務定位為一種商品，是對生命的漠視，是對社會倫理的踐踏。由于醫學信息的不對等，醫患雙方在就醫過程中是不平等的，但是應該相互尊重。醫患關系“不能單純用經濟手段來調整，更應該用道德倫理來規范和調適，它不僅要求建立平等、公正、公平、合理的經濟地位，而且要建立以人為本的人文關心、關懷、仁慈的人際關系”[3]。調查表明，醫療糾紛的主要誘因是醫患溝通不足，占 53.1%[4]。

2 醫患糾紛的三大因素

2.1 患方因素

現階段我國醫療資源分布極度不均衡，好的醫生及醫療設備都集中在大醫院和沿海城市，而且隨著人口的流動，人們的就醫范圍逐漸擴大，大醫院門庭若市，而基層醫院門可羅雀。由于專業知識的差異，醫患之間存在信息不對等，患者似乎只能對診斷、治療等絕對服從，處于被動地位，不能在就醫過程中獲得有關疾病的必要信息。由于知識的局限，患者對治療有著過高期望，缺乏風險意識，一旦治療過程中發生不良事件或者治療效果不理想，就會出現強烈的不滿和非理性維權行為。在醫患關系中，患者自認為處于弱勢，認為院方、醫療糾紛調解委員會、法院偏袒醫生，不接受調解；個別患者和家屬素質低下，惡意傷醫、鬧事索賠甚至雇傭職業“醫鬧”漫天要價。

2.2 醫方因素

20世紀90年代我國醫療行業市場化，醫院提高醫務人員收入的逐利性與救死扶傷的公益性相沖突。如果沒有規則和道德約束，醫務人員極易出現以權謀私、見利忘義等錯誤行為。個別醫護人員和黑診所為了謀取利益，吃、拿、卡、要，與商家勾結亂開檢查、亂開藥物，抹黑整個醫療群體。醫務人員怕因技術原因存在醫療失誤，過度依賴現代儀器檢查，只專心治病而對患者漠不關心；醫務人員服務意識淡薄，對患者的疑問不予以解答，認為自己高高在上，與患者溝通不及時。另外，醫療資源有限，臨床任務繁重，醫務人員面臨身體和心理的巨大壓力，還要應對患者的不理解和胡攪蠻纏。

2.3 社會因素

我國80%的醫療資源集中在城市，且絕大部分集中在二、三級醫院，患者為尋求好的醫療資源，都擁擠在大城市。有關醫患矛盾的法律不完善，相關司法解釋存在盲區，且不同法律解釋不同。媒體報道醫患矛盾時，往往偏袒弱勢一方，而非事實正義一方，在報道失真的情況下，選擇性忽視醫護人員恪盡職守、默默奉獻的事實，使得醫院在輿論場上不具優勢。錯誤的輿論導向使本來就相互猜疑的醫患關系雪上加霜，加深了醫患之間的誤解。泛醫學知識的傳播、虛假新聞和偽醫學報道，使得患者對醫方診療手段時刻提防、存在質疑。社會保障制度雖然不斷改善，但存在覆蓋面不廣和不能異地結算問題。醫療衛生投入不足，醫療費用高，仍然存在因病返貧現象。

3 醫德行為認知狀況

3.1 醫學生

2001年國際醫學教育專門委員會制定了全球醫學教育最低基本要求，將職業價值和態度倫理列入其中。焦光源等[5]的調查顯示，80.2%的醫學生認為醫德在醫患關系改善中發揮著較好的作用，83.7%的醫學生認為醫生在看病過程中是負責的。梁仟等[6]的研究顯示，具有“熱愛醫學，救死扶傷”學醫動機的醫學生較其他醫學生言行更符合醫德規范。廣州在校醫學生認為救死扶傷是醫生的天職，但對服務禮儀重視度不夠，因此難免在以后的工作中被患者認為態度惡劣，導致醫患矛盾[7]。高校醫患溝通教育明顯落后甚至缺失，一項研究表明：92.0%的醫學生不知道如何與患者交流，缺乏必要的溝通技能。高校注重專業知識教育，對醫德教育不重視，且授課方式落后，不貼近臨床實際，導致醫學生不感興趣[8]。目前住院醫師規范化培訓仍然對醫德教育不重視，認為規范化培訓內容涉及醫德教育的住院醫師占70.5%，對醫德教育滿意或非常滿意的僅占67.7%[9]。

3.2 醫務人員

“醫乃仁術”，對患者進行關懷與幫助一直是醫生的道德要求。孫思邈的《大醫精誠》對醫者提出了精誠、仁理、忠恕、義利4方面的道德要求[10]，是傳統儒醫思想的精髓。然而在醫患關系緊張的今天，醫務人員對醫患和諧普遍不樂觀，認為醫患關系和諧的僅占8.2%[11]。周瓊等[12]對武漢某三甲醫院的調查顯示：78.6%的新員工能很好地抵制不良風氣，19.5%的獨善其身，1.1%的隨波逐流；新員工認為不良醫德醫風產生根源中，機制體制問題、醫務人員個人道德修養欠缺、醫務人員待遇不高占前3位。冷明祥等[13]對5省市醫患關系調查結果顯示：醫護人員對服務質量、治療效果、服務態度的滿意率分別為92.9%、92.7%、93.7%。對云南地區極具代表性的三甲醫院調查結果顯示：醫務人員對醫院服務質量、醫務人員服務質量、治療效果的滿意率分別為91.9%、89.0%、88.8%，而患者及其家屬的滿意率分別為51.1%、54.8%、44.7%。醫生和患者的滿意情況存在巨大差異，醫務人員無法發現自身不足[14]。

3.3 患者

一項醫患關系緊張的歸因調查結果顯示：74.0%的醫生認為醫患關系緊張的責任主要在國家和社會；50.4%的患者認為醫患關系緊張的責任主要在醫院和醫生，其次是國家和社會[15]。寧波市某區患者對醫生的評價顯示：53.3%的醫生在與患者溝通過程中敷衍了事，溝通不到位；超過半數患者認為醫德是醫生職業素養中最重要的。在滿意度調查中，醫患雙方滿意度存在明顯差異，醫護人員自我感覺良好，而患者滿意度普遍不高[16]。另一項研究表明：患者對醫院服務質量滿意率為54.3%，與2002年相比無明顯改善；但對治療效果、服務態度的滿意率分別為59.6%、52.8%，較2002年有明顯改善[13]。

綜上所述，醫生能履行“救死扶傷，治病救人”的天職，但職業道德和服務意識淡薄。醫院是醫務人員的工作場所，也是醫學生學習臨床技術、進行醫德教育、端正學醫動機的重要基地，醫德建設應該引起醫院管理者和醫務人員的高度重視。

4 醫德行為再認識

4.1 溝通就是診療過程

“與患者的溝通就是診療過程”，這是日本敘事醫學的主要觀點，目的是促進醫患之間的溝通，消除誤會與分歧。與患者交流既是認識疾病，也是認識生命本身，冷靜聽患者訴說，了解其遭遇，予以同情理解。同時，良好的醫患溝通能讓患者及其家屬對病情了解得更透徹，做好接納不良后果的心理準備。當發生醫患沖突時，醫院和醫生只有直接面對患者并以誠相待，才會有效解決問題[17]。

比如一例醫療糾紛，一位女性患者因腹痛入住婦科，治療效果并不明顯，后來請外科醫生會診確診為闌尾炎，在外科行手術切除，患者痊愈但仍有腹痛。出院后患者認為婦科醫生漏診導致闌尾炎治療延遲，要求醫務處予以調解。調解當天患者遲到二十多分鐘，醫生沒有等待自行離去?；颊叩綀龊蟊硎静唤邮茚t生的離開，情緒失控，認為“醫生耽誤了我的病情十多天，等我二十多分鐘又怎么了”，使得簡單的醫療投訴變得更為復雜?；颊咄对V一定程度上是想訴說自己心中的委屈，醫生認真傾聽就能夠減少矛盾的發生。良好的醫患溝通是醫患關系的“緩沖劑”，能有效緩解醫患之間的矛盾，消除分歧，避免沖突升級。

4.2 醫療是一種體驗式服務

坎特法認為“管理從尊重開始”，醫生作為患者的健康管理者，應該牢記“治療從尊重開始”。人人生而平等，醫護人員應該轉變醫患之間“施醫”與“求醫”的狹隘觀念，增強服務意識。醫院要建立醫療服務品牌，增加醫療服務的附加值，得到患者認同。

醫院應科學規劃就醫流程，改善就醫環境。醫務人員應在診療的各個環節為患者考慮，熟悉醫院工作流程，在排隊檢查、繳費、辦理證明等環節予以正確指引，讓患者少跑腿，減少等待時間，消除煩躁情緒。明令禁止醫患之間可能存在的不當利益行為，提高信息透明度，消除患者對醫生的不信任感。

4.3 溝通要有人文關懷

面對醫患雙方對病情的認知差異，醫務人員對患者的抱怨要合理接納，不能一味用專業知識反駁，因為無論專業解釋多么合理、準確、真誠，對患者來說都是推諉、拒絕。醫患之間最初的爭執如果處置不當，會使矛盾激化，導致醫療糾紛和醫患沖突。由于通過司法部門和醫療糾紛調解委員會調節醫療糾紛程序繁雜，患者往往選擇與院方協商或干擾院方正常工作方式來獲取補償。醫患糾紛調解不只是化解糾紛，更重要的是改善醫患關系。按照?？碌奈⒂^權力觀點：每個人都是處于社會權利網中的一個環節，沒有一個人處于絕對的權力中心；每一個個體既是權利的主動掌控者，也是權利的支配對象?，F代科學的發展使醫生更依賴于診斷技術，泛醫學知識的傳播導致醫生權威的失語，患者非理性維權事件不斷發生[18]。

因此，醫務人員必須掌握溝通技巧，涉及禁忌話題時，委婉的表達能夠緩和并消除醫患之間的沖突，使醫患雙方理性溝通；涉及患者家庭糾紛時，不應該采用偏袒性或帶有個人感情色彩的詞語，不對別人的事件下定論。醫生應當掌握一定的表達和交流技巧，提高人文關懷能力，維護醫療活動的正常運行。

4.4 尊重醫務人員的權利

醫德教育應當注重醫務人員的權利，一味強調醫德建設，反而會引起醫務人員的反感。要完善薪酬體制，減少醫生工作量，建立醫德醫風檔案，制定客觀量化標準，減少暗箱操作和人為因素干擾；對醫務人員優秀事跡進行報道，開講座，組織義診活動。我國傳統醫德經過幾千年的發展，深受儒家文化影響，形成了流傳后世的儒醫風范。西方哲學、心理學、社會學、經濟學等，也從不同角度強調醫德在醫患沖突中所發揮的作用。因此，要深入挖掘傳統醫德精華，借鑒西方醫德教育理念，幫助醫務人員樹立正確執業理念，做到道德自律。

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