導師教授治療不明原因發熱的臨床經驗總結

陳旭紅 湯毅

摘要：總結湯毅教授在臨床上治療不明原因發熱的臨床經驗，湯老師對沒有明顯癥狀支持辨證的發熱患者采用辨證論治和辨體質相結合方法去干預本病獲得療效;對明顯癥狀支持辨證的發熱患者多表現為濕邪停留氣分，故施以祛除濕氣。經過治療均取得較好療效。

關鍵詞：證體結合;祛除濕氣;專病專藥

中圖分類號：R2551? ? ?文獻標志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0097-02

中醫學認為不明原因發熱是以自覺發熱為主要感覺癥狀，規律測量體溫時多高于基礎體溫。本文中不明原因的發熱亦稱為功能性發熱，主要是指體溫高于370℃，熱勢高低不一，病程較長，治療過程相對復雜、臨床化驗檢查未見明顯異常，而治療未見顯著療效的病癥。對于本病病機，有少陽濕熱、氣陰兩虛、氣虛熱盛等說法，在分型上，宿明的一項臨床調查發現陰虛型、氣虛型、血虛型在內傷發熱中比較常見[1]。但根據臨床及文獻所見，也有不少學者從濕郁角度來考慮治療，有時甚至沒有明顯的癥狀支持辨證。湯毅教授是山東中醫藥大學第一附屬醫院碩士研究生導師，擅長于中醫體質調理、慢病防治等工作。湯毅教授治療本病時對沒有明顯癥狀支持辨證的發熱患者采用辨證論治和辨體質相結合方法從本身去干預本病獲得療效;對有明顯癥狀支持辨證的發熱患者，認為病機主要為濕邪停留氣分，而施以祛除濕氣。

現將湯毅教授治療不明原因發熱的臨床經驗介紹如下。

1 證體結合

證體結合是指將傳統的辨證論治和辨體質相結合，共同指導用藥。這種證體互參的模式有三種情況：辨證為主、辨體為輔;辨體為主、辨證為輔，辨證和辨體并重;當熱勢明顯，辨證已取得療效時，采用辨證論治為主要，參考體質調養的方法;如果熱勢不甚、病程較長，辨證療效不滿意時，可以考慮將體質辨識作為治療的第一大法;若熱勢不甚而纏綿，癥狀和體質都很突出時，結合癥狀和體質共同指導用藥;體質辨識的價值尤以調和機體自身偏頗狀態，從而發揮持久且明顯的療效為主。對于癥狀不明顯，辨證論治很難時，體質調理為本病提供了另一種思路;同時本病對臨床診斷提供幫助，可在明確病因前，通過證體結合進行中醫中藥干預治療，增加療效，減少非必需用藥的使用[2]。

中醫體質學說提出人的體質分為9種，主要為陽虛質、氣虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質、氣郁質、平和質[3]。通過文獻及臨床發現，本病多見體質為氣虛質和陽虛質，其次是痰濕質和陰虛質，但多為兼夾體質。

2 祛除濕氣

體內濕邪是熱邪纏綿不休的重要病因，濕為陰邪，性重濁、黏滯，留戀氣分日久，故纏綿難愈。濕邪的表現形式可為濕阻或濕蘊。體質分類為痰濕質或濕熱質。

在病因上，現代社會，人們生活工作壓力較大，飲食攝入熱量偏多，煙酒超量，生活節奏過快，綜合原因使代謝產物超過脾胃的代謝，痰濕郁積過久而化熱。勞累也會傷及津液運行，勞累可以是軀體的過度勞累，亦是軀體的不足夠休息，內經中提到“陽氣者，煩勞則張”，過度勞累勢必影響氣機的運轉，布化津液受到影響，故津液停聚為濕。情志方面，包括抑郁，思慮，影響氣機的運化，肝氣乘脾進一步影響脾胃津液代謝。

臨床表現上，脈象多表現與滑脈相關，苔質多為膩，且伴有消化欠佳、納呆腹脹為主要體現。具體而言，女性在更年期亦出現汗出、燥熱、情緒波動明顯、夜寐不安等癥，此階段為陰虛與濕熱并重;男性中年人化驗多伴有血脂高、血壓高[4]、尿酸高、血糖高[5]、痛風[6]，此時痰濕較重，女性青年表現為痤瘡、濕疹，多囊卵巢綜合征、月經過少、月經后期、不孕[7]，帶下色黃，面黃等，此時痰濕互結，老年人可見冠心病[8]、腦血管病，脈象伴有弦象，此時濕中伴有瘀血。

在治療上，不明原因發熱在溫病學范圍是濕邪停留氣分，故施以行氣化濕為主，但不明原因發熱因臨床表現多樣，病機復雜，應綜合應用調理，以化濕為主，以行氣化濕為主，并輔以健脾祛濕，芳香化濕，辛溫化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕等。湯毅教授治療不明原因發熱時用藥選取溫膽湯或枳實導滯湯為主，健脾祛濕多選茯苓、白術、山藥、黨參，芳香祛濕可用藿香、佩蘭、砂仁等，行氣化濕采用枳殼、厚樸、木香;苦寒燥濕佐黃連、黃芩，淡滲利濕選澤瀉、車前、茅根、豬苓。本病在治療時或有發熱癥狀反復，因此多需仔細審病切脈，明辨表多或里甚，以調整用藥。

3 專病專藥

湯毅教授在治療本病時在基礎方劑上，多應用牡丹皮、知母、柴胡、黃芩、秦艽、荊芥、防風、羌胡、青蒿中幾位專病專藥來祛熱，尤其青蒿，既能清濕熱又可清透虛熱，故在各種證型發熱中均可應用;另有學者認為青蒿鱉甲湯具有解熱、調節免疫等作用，臨床多用于各科發熱病證的治療。

4 典型病案

張某，男，64歲，外感后反復低熱7月余，曾在多家醫院住院或門診治療，沒有明確診斷病因，經中西醫治療后，體溫仍動在370℃～375℃，效果欠佳，后來吾師門診就診?？滔?，患者面色偏黃有光澤，聲音洪亮，納少，時有脘脹，小便黃，下肢沉重，午后稍腫，舌質紅，苔白膩稍黃，脈沉弦滑。體質辨識結果為：痰濕質（50），有痰熱質傾向（3812）。藥用：栝樓皮15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，山藥10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，白術10 g，砂仁10 g，荊芥10 g，秦艽10 g，青蒿10 g。二診：服藥后，熱退身涼，體溫多波動于366℃～373℃，舌質紅，苔白稍膩，脈沉弦，滑減。加澤瀉10 g，車前子10 g，厚樸10 g，芡實10 g，木香10 g，山楂10 g。效不易方，后就診時多隨癥加減，至脈無滑勢，癥狀平穩。后隨訪體溫降至正常，無明顯不適。

按：病案中癥見脘脹，小便黃，下肢沉重，午后稍腫，舌質紅，苔白膩稍黃，脈沉弦滑，濕邪困脾而脘脹、舌紅苔黃膩、脈象滑，濕邪化熱而小便黃，苔黃膩，濕為陰邪，重濁，經脈不暢導致下肢腫，故證屬痰濕蘊阻證，體質以痰濕質為主，此時熱勢不甚而纏綿，癥狀和體質都很突出，采取結合癥狀和體質共同指導用藥，立清熱祛濕為大法，并行氣化濕、淡滲利濕、健脾祛濕。因此本方主要采用小陷胸湯和枳實導滯湯祛濕化痰、行氣消滯，加健脾祛濕的山藥、芡實，澤瀉、車前子淡滲利濕，芡實、木香增強行氣作用，青蒿專病用藥清利濕熱并透虛熱，予荊芥、秦艽散表與清虛熱，一散一收，使熱邪有出路。

參考文獻：

[1]宿明80例不明原因發熱病因及中醫辨證分析[D].新疆醫科大學，2015

[2]石秋萍不明原因發熱患者中醫體質分析[J].北京中醫藥，2015，34（1）：47-49

[3]王琦中醫體質學[M].北京：人民衛生出版社，2009

[4]李響痰濕體質與高血壓相關性研究[D].長春中醫藥大學，2010

[5]范夢男痰濕體質與2型糖尿病胰島素抵抗的相關性[J].遼寧中醫學報，2008，10（5）：69-70

[6]邵明偉，蘇友新痰濕體質與痛風的相關性淺探[J].福建中醫藥，2009，40（6）：52-54

[7]杜三維痰濕體質多囊卵巢綜合征患者內分泌和代謝特征的研究[D].廣州中醫藥大學，2011

[8]王琦，駱斌肥胖人痰濕型體質與冠心病相關性研究（上）[J].江蘇中醫，1995，16（4）：42-44