20例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術圍手術期的護理

袁海棠，劉 貞

［作者單位］250031山東濟南，原濟南軍區總醫院泌尿外科（袁海棠）

前列腺癌是男性泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，發病率呈上升趨勢，根治術是其最佳的治療手段之一，而達芬奇手術機器人系統作為一種新型微創系統，技術精準，能夠突破患者年齡和腫瘤位置的限制，達到安全、有效、最益于患者的手術目標，給外科手術帶來變革性的影響［1］，現將筆者所在科收治的20例達芬奇輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）的護理過程回顧性總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月—2018年1月筆者所在科室行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術20例；年齡49～83歲，平均69歲。TPSA 7.8～100 g/ml， 其中＜10 g/ml者 2 例，10～50 g/ml者 13例，＞50 g/ml者 5例；Gleason評分≤6分 3例，7分14例，≥8分3例，行前列腺穿刺活檢術均診斷為前列腺癌，行全身骨掃描檢查3例發生骨轉移。術前行心肺功能、胸片、骨骼ECT等檢查及常規抽血檢查，均無手術禁忌證，符合手術指征。

1.2 手術方法 患者均采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，患者取頭低腳高“大”字形臥位，肩部置軟墊肩托，常規消毒鋪巾，取上腹部穿刺五個TPOCA，建立氣腹并連接達芬奇外科手術系統，先打開盆底腹膜，分離恥骨后間隙，顯露前列腺，打開其兩側盆筋膜，切斷盆底肌肉，結扎靜脈復合體。離斷膀胱頸及尿道，沿前列腺直腸間隙分離至前列腺尖部，于前列腺尖部切開尿道，牽拉尿管，順利切除前列腺，取3-0可吸收線連續縫合尿道斷端及膀胱頸部，術區徹底止血，留置恥骨后引流管，縫合各穿刺口。

1.3 結果 20例手術過程均順利，手術時間2.5～4.5 h，術中出血量 20～200 ml，術后安返病房，平均住院時間12 d，均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者患病以后角色的轉變，心理承受力及陌生的病房環境對其心理的影響，易導致焦慮的產生；前列腺癌患者平均年齡較大，醫學知識較為缺乏，加之RALRP術是一種新型微創術，在我國還未普遍開展，患者對手術的安全性和預后效果等存在在一定的疑問和焦慮；高額的醫療費用仍是目前對RALP術廣泛開展的主要障礙［2］，故患者和家屬在經濟上存在一定的壓力，針對以上情況應積極采取心理指導：（1）患者入院后要與其建立良好的護患關系，加強溝通，熱情負責，使患者在心理上產生親切感；（2）向患者耐心講解前列腺癌的相關知識，利用幻燈片，圖片及成功案例等講解機器人手術的方式，手術具有創傷小、安全、成功率高、術后疼痛輕、恢復快等優點，減輕患者對機器人手術的焦慮，建立其戰勝疾病的信心，促進其積極配合治療；（3）對于較高的手術費用，取得家屬信任并協助家屬積極做好患者的思想工作，盡量減少患者不必要的費用的產生，有必要時還可以通過社會支持給予一定的幫助。

2.1.2 腸道準備 由于前列腺與直腸毗鄰，術中可能會損傷會陰及直腸，因此要充分做好腸道的準備［3］，術前3 d給予清淡半流質飲食并給予甲硝唑片0.4 g，2次/d，術前1 d給予無渣流質飲食，術前12 h禁食，4 h禁水，術前1 d下午14：00給予復方聚乙二醇電解質12袋口服，晚給予清潔灌腸，術晨給予留置胃管。

2.1.3 呼吸道準備 前列腺癌患者老年人居多，大多有長期吸煙史，為預防患者術后發生嗆咳及肺部感染，入院后即說服患者戒煙，術前指導患者深呼吸及有效咳嗽，深呼吸方法為：患者兩手重疊放在臍部，緩緩地深吸氣，使腹部鼓起，然后盡量緩慢地將氣呼出，同時收縮腹部肌肉，兩手稍向腹內加壓，吸與呼的時間之比為1∶2或1∶3，盡量將氣呼凈，每次練習3～5 min，每天練習數次。有效咳痰方法為：不要劇烈咳嗽，以免引起呼吸困難，咳嗽時應上身前傾，盡可能緩緩深吸氣，屏氣2～3 s，然后分2步咳痰，先用腹部振動連續輕咳，再進行短而有力的咳嗽，將痰從肺部咳出［4］。

2.1.4 皮膚準備 （1）達芬奇機器人手術置入鏡頭的戳卡通常在臍周，所以將告知患者術前1 d沐浴更衣，注意臍周和臍孔清洗干凈，并修剪指甲，刮胡子。（2）術前1 d給患者做備皮護理，范圍包括會陰部到雙側大腿的汗毛。（3）達芬奇機器人手術時間較長，患者為年齡多為較大者，血液循環較慢，加之手術室及麻醉復蘇室環境溫度低，會引起人體外周血管收縮，進一步加重缺血缺氧，容易導致壓瘡［5］，術晨在骶尾部貼減壓貼預防壓瘡。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 （1）返回病房后，24 h內持續心電監護，持續中流量吸氧，嚴密觀察患者生命體征變化，麻醉未清醒前去枕平臥6 h。（2）患者清醒后可抬高床頭30°～45°以減輕傷口疼痛或取引流管一側側臥以利于引流液流出。

2.2.2 管道的護理 返回病房后，用導管固定裝置妥善固定各引流管道。（1）達芬奇手術系統輔助腹腔鏡手術術后的切口引流裝置，一般都采用負壓引流裝置，以便于引流液的引出，保證通暢，防止扭曲、打折，密切觀察引流液的性質、色、量及刀口敷料的滲液情況，如有異常及時報告醫師，18例手術患者均在3 d內拔出了切口引流管。（2）留置針穿刺部位給予超薄敷料貼敷，預防靜脈炎的發生。（3）留置尿管期間，碘附棉球會陰部護理2次/d，使用抗反流尿袋，防止泌尿系感染的發生，一般術后1 W拔出尿管。

2.2.3 疼痛的護理 （1）術后即給患者使用自主控制鎮痛泵，麻醉清醒后根據應用視覺模擬評分法評估患者術后的疼痛程度以調節鎮痛泵。（2）術后使用腹帶約束，減少患者因翻身、咳嗽等帶來的牽扯痛。（3）認真傾聽患者主訴，疼痛難忍者報告醫師，按階梯法遵醫囑正確使用鎮痛藥。（4）術后疼痛在很大程度上受心理因素的影響，緊張、焦慮、恐懼等，因此護士應做好患者的心理疏導，態度親切、耐心，教會患者放松的技巧，如聽音樂、聊天、按摩等轉移注意力。

2.2.4 活動及飲食指導 術后6 h病情穩定后即可指導患者床上活動，以恢復胃腸蠕動，肛門排氣。給予清淡易消化的流質飲食，到半流質飲食，最后過渡到營養豐富易消化的普食。術后第3天病情平穩者，告知患者及家屬早期下床活動，可促進胃腸蠕動，預防深靜脈血栓及肺部感染等并發癥的發生，從而鼓勵患者早日下床，由床上半臥位——床邊坐位——床邊活動指導其循序漸進，以利于快速康復。

2.2.5 術后并發癥的預防與護理

2.2.5.1 尿失禁的護理 尿失禁是前列腺癌根治術后的重要并發癥，嚴重影響患者的生活質量。尿失禁的發生主要是因為尿道括約肌的損傷或牽拉，對于拔出尿管后出現暫時性尿失禁的患者，要給予健康宣教，講解成功案例，增加其戰勝疾病的信心，并指導患者進行盆底肌鍛煉，即盆底肌鍛煉方法：在患者取坐位及臥位時進行，告知其集中注意力，呼吸保持深而緩。指導患者進行自主收縮恥骨周圍肌和尾骨周圍肌，產生盆底肌上提的感覺，同時保持大腿和腹部肌肉放松。頻率控制為收縮、放松各10 s/次，以20～30次作為1組訓練。按照早晨、中午、晚上3個時間段各進行1組鍛煉［6］。20例患者中其中有2例患者術后出現了暫時性尿失禁，經過功能鍛煉1個月后恢復了自主排尿功能。

2.2.5.2 性功能障礙的護理 患者在術后會有勃起功能障礙，與陰莖的敏感性相關因素相比患者心理因素更為重要，要積極與患者溝通告知其產生次并發癥的原因及應對方式，并做好其妻子的思想工作，使其對患者給予心理上的理解和支持，從而利于疾病的恢復。

2.2.5.3 直腸損傷 由于前列腺與直腸毗鄰，且有時會有一定程度的粘連，故直腸損傷也是RALP術后的并發癥之一，為此術前均給予口服抗生素及清潔灌腸，該組中有1例發生，術中即行I期修補，返回病房后遵醫囑給予持續肛管排氣，嚴密觀察尿液性質、顏色，及肛管排氣過程中有無尿液的引出，延長留置導尿時間至兩周，患者無直腸瘺的發生，2周順利出院。

2.2.5.4 深靜脈血栓 前列腺癌患者多數為老年人，血流速度本身就較為緩慢，加之術后的疼痛以及長時間的臥床，均可影響血液的正常流動，血流緩慢；手術也可引起血小板凝集功能發生改變，使血小板凝聚功能增加，導致血液處于高凝狀態，容易產生深靜脈血栓。故術后應鼓勵患者早期下床，下床活動時要穿彈力襪；臥床期間，指導患者做屈伸下肢，趾曲和背曲運動，指導家屬行下肢肢體腓腸肌按摩；盡可能選擇清淡低脂飲食，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、黑木耳等。這些食物均含有豐富的吡嗪，有利于

稀釋血液，改變血液黏稠度［7］，該組無1例發生深靜脈血栓。

2.2.5.5 肺部感染 患者年齡多較大，本身各功能器官功能減退外，均有不同程度的心肺功能的疾患，且有部分患者有較長的吸煙史，所以肺部感染的預防和護理尤為重要，除術前指導患者戒煙及必要的肺功能鍛煉法以外，術后定時給患者翻身、拍背，協助排痰，必要時給予霧化吸入，常規使用抗生素等防止肺部感染的發生。

2.3 出院指導 做詳細的出院宣教，包括飲食、運動及復診。（1）出院后要加強營養，進食高蛋白、高纖維，易消化的低脂飲食，多食新鮮的蔬菜水果，忌煙酒辛辣等刺激性食物，保持大便通暢。（2）多注意休息，適當運動，3個月以內避免劇烈活動及重體力工作 ，繼續加強盆底肌的訓練。（3）定期復查前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA），隨診，必要時口服或者注射抗雄治療，預防再次復發。

3小結

達芬奇機器人手術系統，提高了手術安全性，降低了手術并發癥及圍手術期感染發生的概率，具有出血少、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點，同時也減輕了護理工作的壓力，提高了護理工作效率，但是仍需要護士充分的術前準備，術后嚴密觀察病情變化，精心、正確的實施護理措施，嚴防并發癥的發生，提高患者滿意度，促進患者早日康復出院。