1例運動神經元病合并鮑曼不動桿菌感染患者的護理＊

張恒陽，龔蕉椒，王 蕾，楊珊珊，徐涵偊，林 惠，李思蓓，羅 楠

［基金項目］成都市市衛計委（青年）課題（2013074）/成都市科技局科技惠民技術研發項目（2015-HM01-00240-SF)

運動神經元病是一組慢性進行性變性疾病，其主要是損害椎體束、橋延腦顱神經運動核以及脊髓前角。其臨床表現主要為上和（或）下運動神經元損害從而導致癱瘓，其中絕大部分患者都是上、下運動神經元合并受損?；疾÷蕿槊磕?/10萬～8/10萬。就目前的醫學技術與水平，無法確定造成運動神經元病的病因何在。鮑曼不動桿菌本質上是一種非發酵革蘭陰性桿菌。在醫院的大環境中，廣泛使用抗菌藥物，導致鮑曼不動桿菌獲得較強的耐藥性，極易存活且分布范圍很廣，現該菌已經成為了醫院感染的一種重要病原菌，很容易導致危重患者諸如一些肺部感染、手術切口感染、泌尿系統感染、菌血癥、腦膜炎的感染，給患者的病情雪上加霜。2016年2月17日筆者所在科室收治了1例運動神經元病合并鮑曼不動桿菌感染的患者，經過醫護人員的精心治療及護理，患者病情穩定，現將護理心得報告如下。

1 病例資料

患者，女，70歲，于2016年2月12日因“乏力、咳嗽、呼吸困難、咳痰伴氣緊4 d”入院，患者于2年前無明顯誘因出現飲水嗆咳、吐詞不清，行肌電圖等檢查后診斷“進行性延髓麻痹”，平時服用“力魯唑、甲鈷胺、胞磷膽堿”等治療。近日，患者癥狀逐漸加重，漸出現抬頭無力、右上肢、右下肢、左下肢無力，肌束顫抖，發聲困難漸加至言語不能，吞咽困難。于2016-02-17-03：50左右出現呼吸困難，氧飽和度下降至88%左右，雙肺聞及少量濕羅音，轉至ICU繼續治療，于3月4日在筆者所在醫院行經皮內鏡下胃造瘺術，于6月19日患者痰培養提示鮑曼不動桿菌感染，于7月25日行氣管插管術，患者病情轉為平穩。藥物治療采用力魯唑50 mg，2次/d，維生素 B110 mg，3 次/d，甲鈷胺 0.5 mg，3 次/d，胞磷膽堿鈉0.2 mg，3次/d，改善肌力，延緩進程，提高患者存活率。

2 護理

2.1 呼吸道護理

2.1.1 導管護理 （1）妥善固定好氣管插管，做好標記，每班定時檢查，記錄好導管頂部距口唇的長度，并進行交接班，避免導管因呼吸運動上下滑動而導致滑出。（2）常用固定方法：①膠布固定：兩端膠布，包括短的一端和長的一端，先用短端纏繞固定導管及牙墊，再用長端貼在臉頰兩側；②用導管固定器。（3）牙墊要選擇比氣管導管管徑大從而有效地防止患者咬扁導管；①牙墊固定時，應該將其凹的一面緊緊貼在氣管導管上；②在每天為患者進行口腔護理后應更換氣管導管和牙墊的位置，以減輕導管對口腔黏膜、部分牙齒及舌的壓迫。（4）為減輕膠布對患者臉頰皮膚的損害，固定之前在患者兩側臉頰使用薄膜敷貼保護。（5）由于經口氣管插管后患者口腔分泌物明顯較多，易造成膠布被污染及松動，應密切觀察并及時更換，保持氣管插管局部的清潔。

2.1.2 氣囊的管理 在人工氣道管理中，氣囊管理是其至關重要的一環，使氣囊充氣能夠阻隔導管和管壁間的空隙，有效地避免在機械通氣過程中的漏氣現象，防止氣道中進入了胃內容物和口腔分泌物，避免氣體反流及氣道黏膜損傷，保證患者有效通氣量。氣囊的壓力范圍是25～30 cmH2O。應熟練掌握氣囊充氣的方法，每班定時監測氣囊壓力值，每隔4～6 h就應監測1次。

2.1.3 氣道濕化 病室要保持干凈，空氣清新，室溫22～24℃。相對濕度保持在70%～80%。呼吸機上有專門的濕化裝置和加溫裝置，溫度控制在32～35℃為宜。保證患者的液體攝入量，以免水分被其他組織吸收從而呼吸道補充不到足夠的水分。濕化液使用滅菌注射用水，不能使用生理鹽水，因氯化鈉會淤積在氣管壁上，從而干擾纖毛活動。

2.1.4 吸痰護理 嚴格執行無菌技術原則。吸痰前評估患者的脈搏、呼吸、意識狀態、瞳孔及氧飽和度。保證患者呼吸道暢通，充分吸引出患者口腔內、鼻腔中及氣道內的有關分泌物，觀察吸出痰液的顏色、量的多少和其黏稠度情況。吸痰前后應聽診雙肺呼吸音并給予患者100%的純氧吸入2 min，吸痰時調節負壓為0.02～0.04 MPa，在吸痰過程中，動作要輕巧，嚴格執行吸痰管一用一換的原則，且吸痰時間應該控制在15 s以內，吸痰的次數根據患者分泌物的量的多少來決定。

2.2 感染控制管理

2.2.1 嚴格執行消毒隔離制度 加強環境的清潔與消毒殺菌是控制鮑曼不動桿菌感染的不可缺少環節［1］?；颊邌伍g隔離，床頭給予粘貼隔離醒目標識，放置隔離衣、手套、口罩，手消毒劑。查房、治療、護理全部安排在最后。每周更換呼吸機管道及濕化灌1～2次，每日更換隔離衣，每日更換呼吸機濕化灌內的無菌蒸餾水?；颊呤褂玫捏w溫計、聽診器等物品均應專用，病床、床旁桌、患者使用的呼吸機、監護儀、注射泵、輸液泵表面每日應用含500 mg/L有效氯消毒劑擦拭2次。病房內放置套有黃色垃圾袋的垃圾桶。對病區的保潔員及護工進行自我防護和防止交叉感染指導。

2.2.2 強化手衛生 手衛生是醫院感染控制的重要手段，大量資料顯示，多重耐藥菌的產生和傳播，30%～40%是通過醫務人員的手［2］。正確的有效的手衛生能使醫院感染減少50%［3］。嚴格管理醫務人員的手衛生，嚴格地按照七步洗手法規范的洗手，配備足量的洗手液、速干手消毒劑等設施，使醫務人員能自覺洗手。

2.2.3 加強培訓 定期對護士進行鮑曼不動桿菌知識的培訓，讓護士能認識到手衛生及消毒隔離的重要性。加強保潔人員及護工的培訓及監管，多數保潔員及護工年齡偏大、未受過醫學相關的教育、對相關知識的缺乏、接受能力差、對培訓后的內容易遺忘［4，5］。

2.3 病情監測 密切觀察患者的生命體征。給予心電監測，并Qh記錄患者的心率、氧飽和度、呼吸及血壓。觀察患者的呼吸頻率、節律、幅度、類型及兩側呼吸運動的對稱性［6］。觀察呼吸機的運行情況，觀察呼吸機波形，熟練掌握呼吸機報警時的各種緊急處理。給予Q6h監測血糖，定期的行血氣分析監測。

2.4 基礎護理 保持病室空氣新鮮，定時通風。每日行晨間及晚間護理1次，保持床單位整潔干凈，每日Q8h行口腔護理，尿道口護理2次/d，每周二及周五更換集尿袋，每周更換尿管，保持尿管引流暢通。妥善固定尿管，防止牽拉。觀察尿液顏色及量是否正常。給予特布他林及愛全樂霧化3次/d，膀胱沖洗2次/d。胃造瘺口根據周圍皮膚進行換藥，保持造瘺口周圍皮膚清潔干凈，給予床上擦浴3次/d，保持造瘺管通暢，妥善固定造瘺管，嚴防導管脫落。因患者建立人工氣道后給予呼吸機輔助通氣，給予搖高床頭搖高30～45°，為患者隨時保持功能體位。

2.5 皮膚護理 因患者長期臥床，為防止壓力性損傷，給予使用氣墊床。Q2h給予翻身拍背，更換體位。建立翻身卡，并做好交接班。為患者翻身時，動作應輕穩，不可拖拉。長期受壓部位給予拜爾坦輔料保護。及時清理干凈患者的分泌物及排泄物。維持外陰及肛周皮膚清潔干凈，定期為患者更換床單被套及貼身衣物。

2.6 腸內營養護理 遵醫囑給予瑞先營養液經胃造瘺管勻速泵入，Q5h/200 ml，溫度為38～40℃。 每次管喂時取半臥位，將床頭抬高30～45°預防誤吸。每次泵入營養液之前應用50 ml注射器抽吸，以檢查食物潴留，如果食物潴留超過50 ml，就不應該再給予食物注入，并報告醫師。每次管喂營養液或藥物前后，應用30～50 ml溫水沖管，以防堵塞或腐蝕導管，并滋生細菌。

患運動神經元疾病的患者病死率極高，絕大部分患者都在出現運動神經元疾病相關癥狀后的3～5年內死亡。該例長達1.5年機械通氣的運動神經元病合并鮑曼不動桿菌感染的患者，更增加了醫療護理的難度。針對鮑曼不動桿菌采取了綜合防治措施，嚴格落實消毒隔離制度，加強感染控制的管理及醫務人員及清潔人員的培訓，規范洗手。經過科室醫護人員的精心治療和護理，患者的感染得到有效的控制。