臨床實踐指南制定方法
——指南的注冊與計劃書設計與撰寫

靳英輝，段冬雪，曾憲濤，田國祥,4，王強，王行環

指南計劃書（Guideline Proposal or Guideline Protocol）是概括指南如何制定的計劃或系列步驟，以及將要使用方法的文件，如在制定指南之前，計劃書會確定指南待解決的臨床問題、檢索及評價證據的方法，以及用來形成推薦意見的共識方法[1]。指南的計劃與注冊有助于指南制定過程高效、順利進行；規范促進指南項目組及其成員的工作并加強其責任感。WHO指南制定手冊中強調了指南計劃的重要性，只有在早期進行嚴格完善的計劃才能保證指南制定工作的順利進行及未來發布的指南能夠有效利用[2]。

1 指南計劃書的制定

1.1 指南計劃書提交方法 大部分的指南申請都需要按照一定的標準經過嚴格審核，審核通過后才能進入指南制作流程，如NICE[3]、SIGN[4]、ESHRE[5]、WHO[2]、ESPEN[6]、AAN[7]等。NICE所有的指南開發活動都通過醫療技術評估項目（medical technologies evaluation programme，MTEP）來統領，評估的題目來源主要有兩種：一種是由英格蘭衛生部（National health system，NHS）或其他政府部門指定題目；另外一種是任何個人和團體都可以提交的衛生技術或醫療設備評估申請書。醫療技術咨詢委員會（Medical Technologies Advisory Committee，MTAC）會對這些申請書進行審查，進而判斷是否要對其開發新的指南，選擇出那些需要NICE制定指南的內容后，再分配到適宜的NICE指南開發項目中去[3,8]。

為確保WHO指南制定的方法學質量及其制定過程透明，WHO于2007年成立了指南評審委員會（Guidelines Review Committee，GRC）。GRC的主要工作是每月定期評審由WHO各職能部門提交的指南制定計劃書和待發表的終版指南。

SIGN由指南高級管理組（Senior Management Team，SMT）和指南計劃咨詢委員會（Guideline Programme Advisory Board，GPAG）把關指南制定計劃，其指南計劃提交及審核流程參見圖1。

歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）2017年指南制定手冊指出ESHRE成員如果計劃制定指南，需要下載指南申請表（附錄A：the guideline application form），并可在任何時間提交至guidelines@eshre.eu，其計劃一般會在下一次的執行委員會（executive committee）會議上進行審核[5]。

圖1 SIGN指南申請與通過流程[4]

歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）設專門的指南編輯組（guidelines editorial board，GEB），ESPEN成員或至少包含一個ESPEN成員的小組可以通過網站（http://www.espen.org/education/espen-guidelines）進行指南制定申請，ESPEN鼓勵年輕的成員提交指南制定申請。申請者提交資料后由GEB進行審核，三個月內ESPEN執行委員會（Executive Committee，Exe Com）將給出最終決定。所有通過的指南制定計劃也將發布在ESPEN網站上[6]。

歐洲心胸外科學會（EACTS）分支及其相應的工作組聯合提交指南制作申請給 EACTS主席及秘書組，指南制定委員會會再邀請相應的臨床醫生共同評審指南制定計劃，指南制定計劃必須包括：指南范圍、目的、指南制定方法、時間表[9]。

澳大利亞腎臟健康學會（KHA-CARI）規定機構或個人均可提交指南計劃至指南指導委員會，委員會進行審核并進行初步的文獻檢索來確定是否有充足的證據完成循證指南的制定。初步檢索的范圍一般為近三年內的Cochrane圖書館的系統評價、來自于Medline，Embase的隨機對照試驗，有時擴展至觀察性研究，另外是否需要翻譯和引進已有指南也是討論的內容。一旦決定制作新的指南，則需要指南申請機構完成正式的新指南計劃表（New Guideline Proposal Form）[10]。

美國感染協會（IDSA）的成員均可以提交制作指南申請，申請提交給IDSA標準與指南委員會（Standards and Practice Guidelines Committee，SPGC），由SPGC決定指南制作是否需要，如果需要則再將工作分配給相關專業的專家小組。SPGC在通過指南計劃申請之前通常需要考慮以下幾個問題：是否需要進行指南制定；此項指南制定是否對IDSA的大部分成員有利；此項指南是否可以在規定的時間內完成；患者診治是否需要此項內容涉及的相關信息[11]。

1.2 指南計劃書的內容 在指南制定前，需要明確幾個問題：此項指南制定是必須的嗎？指南制定的目的是什么？目標用戶是誰？指南何時需要使用？指南的推薦意見能夠實施嗎？制定指南需要的資源有哪些？是否能夠獲得足夠的資源來制定指南？指南的發布類型或呈現形式有哪些？指南計劃翻譯成其他語言嗎？

WHO詳細規定了指南計劃書的呈報內容及職責分配（表1）。

歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）指南申請表格內容包括：預制定指南的題目；待解決的臨床問題；關注的結局指標；實踐的變異；預計指南制定實施后可能的收益；此主題下證據的量及強度；現有此領域的指南現狀；與ESHRE現有指南的重疊程度[5]。部分指南手冊發布機構在其指南制定手冊中明確了指南制定計劃需涵蓋的內容（表2）。

2 指南的注冊

2007年5月，世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺（World Health Organization International Clinical Trial Registration Platform，WHO ICTRP）正式運行，中國臨床試驗注冊中心（Chinese Clinical Trial Register，ChiCTR）作為WHO的一級注冊平臺也于隨后成立，ChiCTR肩負著提高我國臨床試驗設計質量和實施質量的重任。臨床試驗注冊制度是一種透明化機制，它與臨床科研方法學一起，構成臨床試驗真實性的外部保障系統，使臨床試驗的實施有章可循，盡可能減少一切人為或非人為的偏倚對臨床試驗真實性的影響[12]。除臨床研究外，系統評價的注冊也逐漸被重視和倡導。指南的注冊同樣是非常必要的，它能夠起到保證指南真實性、促進指南制定有章可循和透明化、避免指南重復制定的作用。

澳大利亞政府-國家健康與醫學研究委員會（NHMRC）指南若需要被通過，則必須在制作前在其官方網站上在線注冊https://www.clinicalguidelines.gov.au/，完成信息填寫，比如指南題目、指南類型（新指南/更新指南）、指南使用范圍（國際/本國/區域等）、目標用戶、時間安排等。提交后等待審核。注冊前需要檢索是否存在已經注冊的題目，以免重復[13]。

中國作者如果需要進行指南注冊，可以登錄國際指南注冊項目的子平臺（http://www.guidelines-registry.cn/），此平臺由國內研究者引進創建，既是為指南制訂者專門開發的注冊和信息查詢平臺，又是為臨床醫師、指南制訂方法學家和相關人員提供的交流平臺，旨在促進指南制訂的科學性、透明性，促進指南制訂者之間的合作，避免指南的重復制訂。平臺于2013年1月開始籌建，2014年1月試運行，2015年1月正式運行，2017年6月，已有超過50部指南在此平臺注冊，包括西醫指南、中醫藥指南、衛生政策簡報等（http://www.guidelines-registry.cn/index.php?m=content&c=index&a=lists&catid=8）。注冊時一般要求作者提交指南制定機構及指南制定方法學信息注冊信息，主要包括：指南題目、指南版本、指南類型、指南領域、制定狀態、制定單位、贊助單位、指南用戶、目標人群、衛生保健環境、疾病或衛生問題、患者偏好與價值觀、分級方法、共識方法、利益沖突聲明、預算、預期或實際開始制定的時間、預期完成的時間、過期時間、計劃書等。

表1 WHO指南制定計劃的核心內容[2]

指南制定計劃除可以從指南注冊網站或專業學會網站公開發布外，也可以在期刊發表。經檢索目前國內有五部指南計劃書在期刊發布，分別是《關節腔注射治療膝關節骨關節炎的臨床實踐指南計劃書》[14]、《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南計劃書》[15]、《伏立康唑個體化用藥指南計劃書》[16]、《中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書》[17]、《心肌梗死二級預防非藥物措施患者指南的研制思路》[18]、《中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書》[19]。

表2 各指南制定手冊對指南計劃書的內容要求

綜上所述，指南計劃書的制定、注冊、發布是指南制定的首要環節，且意義重大。指南制定機構或相應的監管或管理部門都應該重視計劃書的制定，并給予嚴格審查，以保證未來指南制定的質量，促進其高效完成。

[1] 李慧,陳耀龍,王琪,等. 中醫(中西醫結合)臨床實踐指南制修訂方法——計劃與注冊[J]. 中華中醫藥雜志,2016,31(3):903-6.

[2] WHO. Handbook for Guideline Development. 2014. Avaliable at: http://www.who.int/publications/guidelines/handbook_2nd_ed.pdf?ua=1

[3] NICE. Developing Nice Guidelines the Manual. 2017. Available at:https://www.nice.org.uk/process/pmg20/chapter/introduction-andoverview

[4] SIGN. A guideline developer’s handbook. 2015Available at: http://www.sign.ac.uk/sign-50.html

[5] ESHRE. Manual for ESHRE guideline development. 2017. Available at: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process.aspx

[6] Bischoff SC,Singer P,Koller M,et al. Standard operating procedures for ESPEN guidelines and consensus papers[J]. Clinical Nutrition,2015,34(6):1043.

[7] AAN. Clinical practice guideline process manual. 2011. Avaliabel at:http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf

[8] 隋賓艷,齊雪然. 英國NICE衛生技術評估研究決策轉化機制及對我國的啟示[J]. 中國衛生政策研究,2015,8(7):74-8.

[9] Sousa-Uva M,Head SJ,Thielmann M,et al. Methodology manual for European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) clinical guidelines[J]. Eur J Cardiothoracic Surg,2015,48(6):809.

[10] KHA-CARI. KHACARI Guideline Development Manual. 2015.Available at: http://www.cari.org.au/docs/KHACARI_Guideline_deve lopment_%20manual.pdf

[11] IDSA. Handbook on Clinical Practice Guideline Development.2013. Avaliable at: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/Guidelines_By_Others/IDSA%20H andbook%20on%20CPG%20Development%20for%20Web%2010.13.pdf#search=%22Handbook on Clinical Practice Guideline Development%22

[12] 吳泰相,李幼平,李靜,等. 臨床試驗的里程碑事件:全球臨床試驗注冊制度建成運行[J]. 中國循證醫學雜志,2007,7(7):479-80.

[13] NHMRC. Procedures and requirements for meeting the 2011 NHMRC standard for clinical practice guidelines-Summary for developers.Melbourne: National Health and Medical Research Council. 2011.Available at: https://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/how-nhmrc-develops-its-guidelines

[14] 王斌,邢丹,侯云飛,等. 關節腔注射治療膝關節骨關節炎的臨床實踐指南計劃書[J]. 中國循證醫學雜志,2017,5(17):598-602.

[15] 李慧博,門鵬,徐小元,等. 人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南計劃書[J]. 藥物流行病學雜志,2017,26(11):781-5.

[16] 陳懇,陳耀龍,張相林,等. 伏立康唑個體化用藥指南計劃書[J]. 藥物流行病學雜志,2017,4(26):289-93.

[17] 中國抗癌協會腫瘤護理專業委員會. 中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書[J]. 護理研究 2018,32(1)168-72.

[18] 李艷,陳耀龍,陳靜,等. 心肌梗死二級預防非藥物措施患者指南的研制思路[J]. 中國循證醫學雜志,2016,16(5):617-20.

[19] 張方圓, 沈傲梅, 馬婷婷,等. 中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書[J]. 護理研究,2018,32(1):8-12.

[20] Ministry of Health Malaysia. Manual on Development and Implementation of Evidence-based Clinical Practice Guidelines.Putrajaya: MoH; 2015. Available at: http://www.moh.gov.my/english.php/pages/view/117

[21] USPSTF. Procedure Manual. 2015. Available at: https://search.usprev entiveservicestaskforce.org/search?q=procedure+manual&entqr=0&o utput=xml_no_dtd&proxystylesheet=USPSTF_frontend&client=USP STF_frontend&site=USPSTF_Collection&x=10&y=15

[22] NCEC. Guideline Developers manual. 2013. Available at: http://www.lenus.ie/hse/handle/10147/317480

[23] Rosenfeld RM,Shiffman RN,Robertson P. Clinical Practice Guideline Development Manual, Third Edition A Quality-Driven Approach for Translating Evidence into Action[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(1):1-43.

[24] CCO. Program in Envidence-Based Care Handbook.2012.Available at: https://www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/files/PEBCHandbook.pdf

[25] ASCO. Methodology Manual. 2017. Available at: https://pilotguidelines.atlassian.net/wiki/spaces/GW/pages/8487049/Guideli ne+Development+Process

[26] IDF. Guide for Guidelines.2003.Available at: https://www.idf.org/ouractivities/advocacy-awareness/resources-and-tools/81:clinicalguideline-development.html