心臟再同步化治療植入左心室四極電極與雙極電極結局比較的Meta分析

王毅博，彭瑜，白明，姚亞麗，張鉦

慢性心力衰竭是心血管病的主要死亡原因[1]。心臟再同步化治療（CRT）的出現從多個方面改善了左室舒張及收縮功能并抑制心室重構，提高患者的生活質量。但臨床上會出現CRT患者術中左室電極導線植入困難以及術后導線移位、CRT反應性差、膈神經刺激等狀況[2-4]。近年來，左室四極電極導線逐漸進入我國市場，理論上其應優于應用傳統雙極電極導線而產生的上述情況，目前僅有部分小規模、單中心或其他方面研究比較了CRT應用這兩種電極導線的術中及術后結局，缺乏大量大規模、多中心研究來證實。本研究旨在系統評價心臟再同步化治療左室四極電極導線與雙極電極導線的結局有無明顯差異。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 本研究納入標準包括對于年齡≥18歲行CRT治療植入左室四極電極或雙極電極患者的觀察性研究以及隨機對照研究（RCT），報告了術中及術后的結局，包括透視時間，隨訪期間任意時間內電極導線更換、移位、無效及手術修正等情況，膈神經刺激以及全因死亡事件和心力衰竭（心衰）住院事件等。排除研究包括沒有報告術中及術后結局的研究，同一作者發表的多篇無法確定病例是否重復且會對Meta分析結果有影響的研究，還排除了以動物為模型的研究和沒有搜索未發表的研究。

1.2 檢索策略 檢索Pubmed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Web Of Science、CNKI、萬方、維普數據庫。英文檢索詞為“cardiac resynchronization therapy、quadripolar lead、bipolar lead”；中文檢索詞為“心臟再同步化治療、四極電極、雙極電極”。檢索時限為建庫至2017年6月30日，并查找相關文獻的參考文獻，在需要時聯系文獻作者獲取更為完整的信息。

1.3 評價指標 主要結局指標為電極導線更換、移位、無效及手術修正，膈神經刺激（PNS）及術中透視時間。次要結局指標為全因死亡事件和心衰住院事件。膈神經刺激包括程控前發生的膈神經刺激和上述患者經程控后仍有膈神經刺激的例數；心衰住院事件包括一名患者多次住院例數。

1.4 文獻質量評價 2名研究者獨立對RCT用Jadad評分量表進行評分，＜4分為低質量文獻，≥4分為高質量文獻；對觀察性研究包括隊列研究和回顧研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS量表）進行評分，＜6分為低質量文獻，≥6分為高質量文獻。

1.5 統計學方法 用RevMan 5.3軟件行Meta分析。計算比值比（OR）及95%可信區間（95%CI），各研究異質性用I2檢驗。當P≥0.1或I2≤50%時即說明研究間具有同質性或異質性較小，采用固定效應模型描述；當P＜0.1或I2＞50%說明研究間異質性較大，采用隨機效應模型描述。當納入研究的文獻數≥10時，使用漏斗圖評價潛在發表偏倚；如納入研究的文獻總數＜10時，根據Cochrane協作組手冊指南，則不進行發表偏倚檢測。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究基本特征和質量評價 共檢索出相關文獻59篇，其中英文文獻53篇，中文文獻6篇，去重后剩余41篇，通過閱讀標題和摘要篩選出16篇，瀏覽全文后最終納入10篇研究[5-14]，文獻篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1，包括1篇隨機對照研究，6篇隊列研究，3篇回顧性研究。文獻質量評分如圖1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 主要結局指標結果 共有6項研究比較了術后電極導線更換、移位、無效及手術修正的情況[5,6,9,11,13,14]，各研究結果間異質性較?。≒=0.12，I2=43%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，與傳統雙極電極相比，應用四極電極可顯著減少術后電極導線更換、移位、無效及手術修正的情況發生（OR=0.53，95%CI：0.44～0.63，P＜0.00001）（圖2）。

共4項研究比較術后膈神經刺激情況[6,9,11,13]，各研究結果間有較大異質性（P=0.002，I2=80%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，兩組間差異無統計學意義（OR=0.66，95%CI：0.29～1.52，P=0.33）（圖3）。

圖1 文獻篩選過程示意圖

表1 納入研究的基本特征

圖2 左室四極電極與雙極電極術后電極導線更換、移位、無效及手術修正比較的Meta分析

圖3 左室四極電極與雙極電極術后膈神經刺激比較的Meta分析

隨后納入比較患者術后出現膈神經刺激，經程控后膈神經刺激仍未消失的研究5篇[5,6,9,11,13]，各研究結果間異質性較?。≒=0.11，I2=48%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，術后出現膈神經刺激的患者中，植入四極電極的患者程控后能更好的消除膈神經刺激（OR=0.21，95%CI：0.09～0.50，P=0.0004）（圖4）。

圖4 左室四極電極與雙極電極術后出現膈神經刺激經程控后仍未消失患者比較的Meta分析

共4項研究比較起搏器植入術中透視時間[5,9,11,12]，各研究結果間有較大異質性（P=0.03，I2=67%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，兩組間透視時間差異無統計學意義（OR=-2.91，95%CI：-6.01～0.18，P=0.07），但若排除MORE-CRT研究后，發現透視時間研究間異質性較?。≒=0.14，I2=48%），采用固定效應模型進行合并分析后，結果顯示，四極電極組術中透視時間明顯短于傳統雙極電極組（OR=-4.11，95%CI：-6.23～-1.98，P=0.0002）（圖5）。

圖5 左室四極電極與雙極電極起搏器植入術中透視時間比較的Meta分析（排除MORE-CRT研究）

2.2.2 次要結局指標結果 次要結局指標方面，共4項研究比較了術后發生的全因死亡事件[6,11,13,14]，各研究結果間無異質性（P=0.58，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，與雙極電極組相比，四極電極組術后出現的全因死亡事件明顯減少（OR=0.60，95%CI：0.54～0.67，P＜0.00001）（圖6）。

圖6 左室四極電極與雙極電極術中術后發生的全因死亡事件比較的Meta分析

共4項研究比較了術后發生的心衰住院事件[7,8,10,13]，各研究結果間有較大異質性（P＜0.0001，I2=86%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，與雙極電極組相比，四極電極組術后出現的心衰住院事件同樣明顯減少（OR=0.34，95%CI：0.16～0.75，P=0.007）（圖7）。

圖7 左室四極電極與雙極電極術中術后發生的心衰住院事件比較的Meta分析

3 討論

左室四極電極由一個尖端電極（D1）及三個環形電極（M2、M3、P4）組成。這四個電極均被設定為陰極，且M2、M3同時作為陽極[15]，這種設計將會產生超過10種起搏向量（QuartetTM可產生10種起搏向量，Attain PerformaTM 則可產生16種），而傳統雙極電極則只有3種起搏程控選擇。因此，理論上四極電極較雙極電極可明顯減少膈神經刺激、左室高閾值、左室心尖部起搏以及電極導線移位、無效等情況，提高CRT的反應性及患者的生活質量[16,17]。且有了四極電極導線作為基礎，左室多部位起搏技術（MPP）才得以實現，從而為CRT的發展做出了巨大飛躍。

分析本研究的主要結局指標結果，四極電極技術的進步使得其在電極導線更換、移位、無效及手術修正方面，明顯優于傳統雙極電極。而在膈神經刺激方面，術后初發膈神經刺激兩組間并無差異，在經程控之后，四極電極引起的膈神經刺激則明顯少于雙極電極，這是由于四極導線電極間距較長，而膈神經在此范圍內沿靜脈伴行的概率不高，且四極電極可供選擇的程控向量多，較易調整從而避免膈神經刺激[18-20]。另外對于程控前后膈神經刺激的比較也表明本研究更符合實際情況，四極電極導線在改善膈神經刺激方面優勢主要體現在程控方面。四極電極與雙極電極在本研究中術中透視時間的比較上并無統計學差異。這可能與MORE-CRT研究在此項指標上無統計學意義相關。在排除MORE-CRT研究之后，四極電極在術中透視時間上較雙極電極耗時短。這是由于在傳統雙極電極導線植入過程中，會因電極導線的穩定性、膈神經刺激、起搏閾值不佳等，反復調整左室電極位置，甚至更換植入靜脈或左室電極導線種類等措施，影響手術進度，四極電極則克服了上述問題，使得透視時間縮短，保障了患者及術者的安全。分析本研究結果，我們認為由于術中透視時間與術者的技術熟練程度、患者左室電極植入血管條件等諸多因素密切相關，故本結果的無差異性亦可以接受，但大量臨床研究、案例報道都表明四極電極可明顯縮短手術及透視時間。

本研究的次要結局指標為全因死亡事件和心衰住院事件，這兩個指標體現了患者對于CRT的反應性及療效，通過本研究可得出，植入四極電極的患者在全因死亡事件和心衰住院事件方面均優于植入雙極電極的患者。

本研究的不足之處在于：①由于納入了多種研究類型如隨機對照研究、隊列研究及回顧性研究，且多為非隨機對照，因此本研究異質性較大，這可能影響了研究結論的可靠性；②本研究納入比較各指標的研究較少，且缺乏大量多中心、大樣本隨機對照研究。

綜上所述，心臟再同步化治療植入左室四極電極在電極導線更換、移位、無效及手術修正，膈神經刺激，全因死亡事件和心衰住院事件方面均優于傳統雙極電極，可顯著改善患者對CRT反應性、療效及生活質量。然而由于以上不足之處，以及對于術中透視時間分析結果的不滿意，還需要更多高質量的研究以及基于高質量研究的Meta分析來進一步證實本研究的結論。

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