靶控輸注異丙酚和異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜在第三磨牙拔除術中應用的比較

張昊　侯亞麗　董福生　李向軍　林瑞華

口腔治療時患者容易產生焦慮恐懼情緒[1]，一部分患者甚至會發展為牙科恐懼癥[2-3]。近年來，在國內外開始將異丙酚作為鎮靜藥物應用于口腔治療中[3-6]。最近，異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜也開始被應用到口腔治療中[7-8]。本研究在第三磨牙拔除手術中分別采用靶控異丙酚輸注和異丙酚復合瑞芬太尼輸注鎮靜，并用Narcotrend麻醉深度監測儀監測鎮靜深度，以比較2 種方法的效果及安全性。

1　資料與方法

1.1　對象選擇與分組

60 例擇期接受第三磨牙拔除術的住院患者，男性39 例，女性21 例， 年齡 18～49 歲， ASA分級I～Ⅱ級。隨機將患者分為2 組， P組即異丙酚組(n=30)和PR組即異丙酚復合瑞芬太尼組(n=30)。本研究經本院倫理委員會批準，與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2　方法

2 組患者進入手術室后，常規建立上肢靜脈通路，靜點林格氏液。用S/5多功能監護儀(GE公司，美國)常規監測ECG、無創血壓、心率、呼吸頻率、和血氧飽和度(SpO2)。應用Narcotrend麻醉深度監測儀(Schiller公司，瑞士)監測鎮靜深度。

異丙酚組：用滴定法經雙通道靶控注射泵(北京思路高公司)靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8 g/ml，每2 min增加濃度0.2 g/ml。應用改良OAA/S鎮靜評分(表 1) 評價麻醉鎮靜深度，至OAA/S評分3分時， 2%利多卡因與1∶200 000腎上腺素混合液局麻后進行手術。手術過程中根據情況，調節異丙酚靶控濃度，保持OAA/S(observer assessment of alertness/sedation score)評分為3分至手術結束。術中如血氧飽和度低于93%，立即給予吸氧。手術結束時，立即停止異丙酚輸注，待患者清醒，Narcotrend指數(NI指數)達到清醒狀態即95～100，改良麻醉后出院評分(PADS)[9]≥9 min時送回病房。

表 1　改良OAA/S鎮靜評分

異丙酚復合瑞芬太尼組：經雙通道靶控注射泵(北京思路高公司)靶控輸注瑞芬太尼目標濃度為1 ng/ml，并維持該濃度至手術結束；用滴定法靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8 g/ml， 每2 min增加濃度0.2 g/ml。應用改良OAA/S鎮靜評分(表 1) 評價麻醉鎮靜深度，至OAA/S評分3 分時， 2%利多卡因與1∶200 000腎上腺素混合液局麻后進行手術。手術過程中根據情況，調節異丙酚靶控濃度，保持OAA/S評分為3 分至手術結束。術中如血氧飽和度低于93%，立即給予吸氧。手術結束時，立即停止異丙酚及瑞芬太尼輸注，待患者清醒，Narcotrend指數(NI指數)達到清醒狀態即95～100，改良麻醉后出院評分(PADS)≥9 分時送回病房。

1.3　2 組患者均由同1 名醫生進行實施拔牙

觀察手術過程中患者在拔牙時的反應情況。記錄兩組患者入室平靜后(T0)、輸注異丙酚或異丙酚復合瑞芬太尼起效時(T1)、局麻時(T2)、手術開始(T3)、術中(T4)、手術結束時(T5)以及出室時(T6)的心率、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率和NI指數，并記錄相關并發癥或相關反應情況、藥物輸注情況、患者是否滿意以及術者對2 組患者術中反應的評價。

1.4　統計學處理

2　結　果

2 組患者一般資料各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)(表 2)。

注： 2 組相比較， 無統計學差異，P>0.05

各監測指標情況：呼吸頻率在T1、T2、T3、T4和T5時PR組低于P組，差異有統計學意義(P<0.05)，血氧飽和度在T1、 T2、 T3和T5時PR組均低于P組(P<0.05)，但均基本在正常范圍內； 但PR組中有22 人血氧飽和度術中低于93%，需給予吸氧， P組中血氧飽和度術中均高于93%，無需吸氧。心率、收縮壓、舒張壓及NI值度2 組無明顯差異(表 3)。

2 組患者對于鎮靜情況滿意率均為30/30(P>0.05)。 術者對于2 組患者的評價為在牙脫位等刺激較強的操作時PR組患者的反應好于P組。

2 組患者相關并發癥或不良反應方面，牙拔出時的不適感及術后疼痛方面，PR組低于P組，差異有統計學意義(P<0.05)(表 4)。

在異丙酚起效時的靶控血漿藥物濃度和平均劑量方面，PR組低于P組，差異有統計學意義(P<0.05)(表 5)

3　討　論

第三磨牙由于阻生或位置不正往往需要手術拔除[10-12]，這是口腔頜面外科常見的手術之一。手術大多需要切開牙齦，翻開粘骨膜，去除牙周圍部分骨組織，部分需牙齒截斷，以解除阻力而拔出牙齒。這個過程中需要用到骨鑿、骨錘、高速鉆和超聲骨刀等。手術過程和器械都會引起或加重患者的恐懼感，引起血流動力學改變。近年來異丙酚鎮靜也開始被應用于口腔治療中[13-14]，異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜在國外也有個別學者應用在第三磨牙拔除手術中[7]。我們將這2 種方法應用于第三磨牙拔除術，觀察并比較2 種方法的鎮靜效果及其安全性。

表 3　2 組患者各時間點心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和NI指數的比較

注： 與P組比較， ①P<0.05

表 4　2 組患者相關并發癥或不良反應

注： 與P組比較， ①P<0.05(完全遺忘: 指局麻和拔牙過程均遺忘; 部分遺忘: 指只記得局麻過程或者只記得全部或部分拔牙過程)

本觀察結果顯示，鎮靜期間兩組心率、血壓和呼吸頻率均無明顯差異。血氧飽和度方面，PR組稍低于P組，PR組有22人需要吸氧，表明在呼吸抑制方面P組優于PR組，但吸氧后PR組可達到正常范圍。在鎮靜深度方面， NI指數2 組無明顯差異。 2 組均無心血管不良反應發生。以上結果表明，在呼吸抑制方面，異丙酚組優于異丙酚復合瑞芬太尼組。

表 5　2 組異丙酚輸注情況

注： ①與P組比較，P<0.05 [起效時間： 指從給藥開始至OAA/S評分3 分的時間； 恢復時間： 指從手術結束到患者清醒，Narcotrend指數(NI指數)達到清醒狀態即95～100，改良麻醉后出院評分(PADS)≥9 min的時間]

在患者舒適程度方面，牙脫位時有不適感者異丙酚組有8 人，異丙酚復合瑞芬太尼組0 人，產生遺忘者(包括完全遺忘和部分遺忘)異丙酚組有12 人， 異丙酚復合瑞芬太尼組23 人。 2 組均未出現惡心嘔吐現象。以上結果表明，在舒適程度方面，異丙酚復合瑞芬太尼組優于異丙酚組。

從恢復時間來看，異丙酚組為(8.67±2.339) min； 異丙酚復合瑞芬太尼組為(8.93±1.639) min。所以在恢復時間上2 組基本相同。

從患者滿意度來看， 2 組患者均表示滿意，無明顯差別。

綜上所述，在第三磨牙拔除術中，靶控輸注異丙酚和靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜這兩種方法都是安全有效的。在吸氧狀態下，靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜優于異丙酚鎮靜。

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