高場強MRI常規序列及3D-TOFMRA診斷煙霧病的價值分析

徐曉旻，丁蔚，梁繁

（1.江西省宜春市宜豐縣人民醫院，江西 宜春 336300；2.江西省宜春市宜豐縣婦幼保健院，江西 宜春 336300）

煙霧病是一種臨床常見病，又被稱為自發性基底動脈環閉塞癥或者腦底異常血管網癥，是一種不明原因引起的頸內動脈虹吸段閉塞或者狹窄，進而引發腦底出現異常的毛細血管網的腦血管疾病。DSA（全腦血管數字減影血管造影）一直被認為是診斷煙霧病的金標準，但是DSA診斷的患者，大部分處于腦卒中階段，主要以煙霧狀血管增多和血管狹窄為主，臨床治療難度較大，故尋求一種積極、準確的診斷方法對于提高臨床治療效果具有較大的影響[1-2]?；谝陨涎芯勘尘?，本文為了分析高場強MRI常規序列及3D-TOFMRA診斷煙霧病的價值，特收集2015年1月～2017年8月本院收治的30例煙霧病患者查究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2017年8月收治的30例煙霧病患者，均滿足WHO對煙霧病的診斷標準，女14例，男16例，年齡19～80歲，平均年齡（49.8±9.8）歲；病程3～8個月，平均病程（5.6±1.9）個月；患者普遍伴有不同程度的偏癱、發作性咽部疼痛、飲水嗆咳、癲癇、精神行為異常、語言障礙、頭暈、頭痛、肢體乏力等癥狀。所有研究對象、家屬于研究前均知情。并對《知情同意書》閱讀簽字，且得到醫院倫理委員會批準。

排除標準：①合并其他腦部疾病、腫瘤以及心衰的患者；②配合度、依從性較差的患者；③哺乳期、妊娠期的患者；④存在精神障礙、溝通疾病、意識障礙的患者；⑤存在Down綜合征、神經纖維瘤病、動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦腫瘤、腦膜炎、頭部外傷、放射性頭部照射的患者；⑥配合度、依從性較差的患者；⑦家屬、患者不支持本次研究的。

1.2 方法 采用1.5 T西門子Esssion，對所有研究對象先進性頭顱MRI平掃，包括矢狀T2WI以及橫斷FLAIR（軸位自由水抑制反轉恢復法）、T2WI以及T1WI，FLAIR序列，TR:TE=9 000/110 ms，T2WI序列，TR:TE=2 600/96 ms，T1WI序列，TR:TE=450/14 ms，MRA 采用 3D-TOF，TR:TE=35/7.2 ms，FOV（視野）是200 mm×150 mm，連續無間斷的進行掃描，0.75 mm的層厚，共掃描108層，掃描時間是6～7 min，以最大像素投影重建，獲得三維重建血管造影，可進行任意角度的觀察，完成掃描之后，將所獲得的圖像傳入到處理工作站[3-4]。

1.3 評價指標 煙霧病的診斷標準，依據WHO對腦血管造影的診斷標準，腦血管造影顯示符合；大腦中動脈近端、大腦前動脈近端或者頸內動脈期末端存在閉塞或者狹窄，動脈期可顯示出煙霧狀的血管網，上述表現如果是雙側性，即可診斷為煙霧病，如果是單側性，則提示存在煙霧病可能，所有圖像均由2名臨床經驗豐富的，且具有相關資格證書的影像學醫師給出最終診斷，對于存在異議的地方，要及時的再次進行討論或者是介入第三位臨床經驗豐富、且具有相關資格證書的影像學醫師討論，確定最終診斷[5-6]。

2 結果

2.1 煙霧病的MRI表現 所有研究對象均進行MRI檢查，可知12例腦梗死，占40%（12/30）；8例腦出血，占26.7%（8/30）；6例側腦室、放射冠區、半卵圓心缺血灶，占20%（6/30）；2例腦萎縮，占6.7%（2/30），2例腦軟化灶合并膠質增生，占6.7%。MRI征象：FLAIR（液體衰減反轉恢復）像示：腦表面或者腦溝可見柔腦膜高信號或者軟腦膜高信號，又被稱為IVY征（常春藤征），呈線狀、條片狀或者斑點狀改變。雙側丘腦-基底節、半卵圓中心均可見不同程度的血管流空信號，呈迂曲條狀、多發點狀信號改變。MRI擴散加權成像顯示：病灶彌散受限，腦實質可見斑點狀、片狀改變。

2.2 煙霧病的MRA表現 30例研究對象，大腦中動脈、大腦前動脈近端以及頸內動脈遠端均存在不同程度的閉塞或狹窄，其中5例大腦中動脈、大腦前動脈狹窄后有明顯擴張，占16.7%（5/30）；其中9例雙側或者單側的大腦中動脈、大腦前動脈均有所缺失，占30%（9/30）。29例雙側單腦后動脈內向上有明顯增粗，占96.7%（29/30）；25例顱底煙霧狀血管明顯增多，占83.3%（25/30）；其中4例顱底煙霧狀血管減少，占13.3%（4/30）。

3 討論

在我國，煙霧病多見于青壯年，男性的發生率較高，在日本，該病多見于兒童和女性，當前臨床對于該病的發病機制尚不明確，普遍認為與遺傳因素以及先天性動脈發育不良有著極為密切的聯系，大部分學者認為煙霧病的發生與后天因素關聯性較大，例如免疫反應、外傷以及炎癥等[7-8]。煙霧病的發生與糖尿病、原發性高血壓、炎癥、免疫學、遺傳學以及各種細胞因子聯系密切，例如PDGF（血小板衍化生長因子）、bFGF（堿性成纖維生長因子）、TGFβ1（轉化生長因子β1）、VEGF（血管內皮細胞生長因子）等聯系密切。煙霧病患者主要的臨床特征以腦卒中為主，小兒煙霧病主要以缺血性腦卒中為主，多見于大腦中動脈、大腦前動脈近端閉塞或狹窄所致，成人則主要以出血性腦卒中為主，多是由于煙霧狀血管破裂或者代償擴張增多所致[9-10]。當前臨床治療該病主要以外科手術治療為主，在外科干預治療下重建血流是改善患者血流動力學的最有效手段，因此及早的對患者病情做出診斷，對于患者的治療、預后以及生活質量的影響較大。

臨床中診斷煙霧病的方法有MRA、MRI檢查、CT、DSA血管造影術等，其中DSA獲得的圖像質量信息好，并且可對血流的方向做出準確的判斷，清楚的顯示出建立側支循環以及細小動脈參數與供血的關系，并詳細判斷患者是否合并繼發性的動脈瘤，故DSA一直被臨床認為是診斷煙霧病的金標準[11]。但是DSA診斷也存在一定的缺陷，例如具有X線損傷，無法有效觀察腦實質的病變，對于具備介入性操作禁忌證的患者不適，DSA檢查方法具有一定的創傷性，置管操作極易引發各種并發癥，例如動脈夾層、穿刺處血腫、神經功能缺失、形成血栓以及斑塊脫落等[12-13]。小兒不宜使用，臨床在進行DSA診斷時，大部分患者已處于腦出血或者腦梗死階段。

MRI常規掃描采用矢狀T2WI以及橫斷FLAIR、DWI、T2WI以及T1WI序列技術，腦實質的病變情況可清楚的被顯示出來，例如腦軟化、腦萎縮、腦出血以及腦梗死等，其中T2WI以及T1WI序列可以在丘腦-基底節將迂曲的血管流空信號清晰的顯示出來，本研究中的30例患者均可觀察到程度不同的Moyamoya血管網[14]。FLAIR序列可在腦表現或者腦溝中觀察到線狀、條片狀或者斑點狀高信號，本研究中的30例患者均在腦表面以及大腦半球的腦溝顯示，檢出率可到100%。FLAIR像示：腦表面或者腦溝可見柔腦膜高信號或者軟腦膜高信號，呈線狀、條片狀或者斑點狀改變。雙側丘腦-基底節、半卵圓中心均可見不同程度的血管流空信號，呈迂曲條狀、多發點狀信號改變。MRI擴散加權成像顯示：病灶彌散受限，腦實質可見斑點狀、片狀改變。高磁場的MRA可以對Moyamoya血管網以及腦底動脈環、大腦中動脈、大腦前動脈、頸動脈遠端的解剖情況做出清晰的顯示[15]。不足的是會低估煙霧病血管的存在以及高估顱內血管的狹窄程度。本研究中，30例患者均經MRA以及MRI檢查確診，由此可知，高場強MRI常規序列及3D-TOFMRA可以作為煙霧病最理想的診斷方法之一。筆者結合自身臨床經驗認為，臨床醫師應不斷的豐富自身經驗，不斷的擴大自身知識領域，結合患者的臨床癥狀、年齡、性別等綜合因素為其制定針對性的診斷方案。

綜上所述，MRA以及MRI具有檢查費用低、確診率高、檢查時間短、無輻射、無創傷性等一系列優點，是一種比較理想的診斷方法，尤其是對于拒接造影篩查、高?；颊吆Y查、臨床癥狀輕微以及小兒的適用性較高，在清除顯示腦血管的同時，明確腦實質的病變情況，對患者疾病的治療具有一定的積極意義，值得進一步推廣于基層醫院中，給更多的煙霧病患者帶來福音。