2型糖尿病患者腎動脈血流變化及彩色多普勒超聲對糖尿病腎病早期診斷價值

何翠玲 孫振杰 樊筱軍

1.唐山市工人醫院超聲科，河北唐山 063000；2.唐山市工人醫院內分泌科，河北唐山 063000；3.唐山市人民醫院超聲科，河北唐山 063000

糖尿病腎?。―N）是2型糖尿病患者最常見的并發癥之一[1]，其嚴重程度僅次于心腦血管并發癥[2]。若能在DN早期僅出現腎小球濾過率增高、微量蛋白尿等病理生理改變時給予及時治療，患者病情仍存在逆轉可能[3-4]。本研究就彩色多普勒超聲對早期DN的診斷價值進行了分析。

1 儀器與方法

自2014年2月至2016年2月兩院門診及住院成人患者中選擇既往無腎臟病史、未合并泌尿系病變的2型糖尿病患者196例作為觀察組，同期60名成年健康體檢者作為健康對照組。

使用EUB 8500彩色多普勒超聲診斷儀（日本HITACHI公司，探頭頻率2.5～3.5 MHz），于受試者空腹狀態下進行檢查。受試者取仰臥位或側臥位，首先于腎臟長軸切面觀察腎臟形態和腎內結構，測量腎臟長徑（L）、厚徑（T）及寬徑（W），并計算腎臟體積（V），V=π/（6×L×W×T）[5]；待腎動脈彩色血流信號清晰顯示后，囑患者屏住呼吸，對其腎門處主腎動脈（MRA）、腎內段間動脈（SRA）及葉間動脈（IRA）血流參數進行檢測，檢測指標包括收縮期峰值血流速度（PSV）以及舒張末期血流速度（EDV），并據此計算腎內動脈血流阻力指數（RI）[6]，RI=（PSV-EDV）/PSV。

按照觀察組患者24 h尿蛋白排泄率（UAER），將患者分別納入正常組（UAER＜30 mg）、早期DN組（UAER 30～300 mg）及DN組（UAER＞300 mg），以SPSS18.0分析比較各組患者腎臟體積、血流參數差異，并采用Pearson相關性分析計算腎內各級動脈RI與UAER的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組圖像特征

健康對照組彩色多普勒超聲圖像可見腎臟呈蠶豆形，包膜完整、光滑，腎實質厚度＞1 cm，回聲均勻，腎盂、腎血管顯示完整、連續；腎動脈血流豐富，腎內各級動脈形態、走行、血流充盈情況良好，血流呈連續性樹枝狀（圖1a）。糖尿病腎功能正常組部分患者可見包膜下血管網局部缺損，彩色血流信號無法到達包膜下（圖1b）。早期DN組可見IRA血流信號粗細不等、ARA內血流信號減少，以及小葉間動脈血流信號探測不清，呈非典型樹枝狀分布（圖1c）。DN組可見腎內血流信號減少，血流信號不連續、粗細不等，部分患者僅可探測到腎內彌散分布的稀疏血流信號（圖1d）。

2.2 腎臟體積及動脈血流動力學參數

健康對照組腎體積（125.26±2.13）mm3低于糖尿病3組，腎功能正常組（159.70±28.34）mm3、早期DN組（167.48±32.34）mm3、DN 組（199.04±45.28）mm3腎 體積依次增大，各組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 腎臟彩色多普勒超聲圖像

表1 4組腎內各級動脈血流動力學參數比較（x±s）

DN組、早期DN組腎內各級動脈EDV、RI均高于健康對照組、糖尿病腎功能正常組，DN組腎內各級動脈EDV、RI均高于早期DN組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。腎內各級動脈RI與UAER呈正相關，MRA-Ri r=0.623，SRA-RI r=0.599，IRA-RI r=0.587，均P＜0.05。

3 討論

據預測，至2025年，全球糖尿病患者數量將升至3.24億，超過艾滋病、禽流感，成為全世界頭號健康問題[7-8]。持續高血糖狀態所致滲透效應可導致腎小球肥大、濾過率增加，腎小球高濾過和高壓力可對腎小球毛細血管內皮細胞造成損傷，進而引發系膜基質增加、系膜區擴大以及腎小球硬化[9]；同時，糖尿病患者代謝途徑和細胞因子水平的變化，也可造成細胞外基質形成增多、降解減少，誘發腎臟組織纖維化[10]。

DN的發生不僅可造成患者腎功能嚴重受損，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因，因此，近年來臨床愈發注重DN的早期診斷與治療[11]。腎臟是一個血供極其豐富的器官，正常情況下，腎臟各級動脈流速曲線特征以低阻力血流所致舒張期連續前向血流，以及高阻力所致收縮期血流速度上升為主[12]，故隨著高血糖狀態所致腎損傷的加劇，毛細血管網、腎小球內阻塞不斷加重，腎小球毛細血管網基底膜持續增厚，往往伴隨著腎臟各級動脈血流動力學變化[13]。

本組患者多普勒顯示，糖尿病患者均存在程度不等的腎動脈血流異常改變，隨著腎損傷的加重，患者異常改變愈發明顯，其中，DN患者彩色多普勒超聲圖像顯示血流信號減少、稀疏，考慮與腎小球血管基底膜層厚、毛細血管變窄、血流阻塞所致血流阻力增加、血流灌注減少有關[14-15]。在腎臟形態學指標的對比中，可以發現，無論糖尿病患者腎功能是否處于正常狀態，其體積已出現明顯增大，與此同時，糖尿病腎功能正常組腎內各級動脈血流動力學參數未見明顯變化，說明DN的腎臟體積變化先于血流動力學改變，與過往研究一致[16]。有學者指出，早期腎臟體積的增大具有可逆性，如果能在患者進展至蛋白尿階段前予以干預，高血糖所致腎臟損害有望得到逆轉[17]。既往有學者建議將腎臟體積超過170 mm3作為DN的診斷標準，也為臨床DN診斷提供了另一種簡單、易行、可靠的思路[18]。

綜上所述，2型糖尿病患者腎動脈血流阻力上升、血流速度下降，彩色多普勒超聲能夠在測量腎臟形態學指標的基礎上清晰顯示腎動脈血流變化，為DN的早期診斷與干預提供可靠參考。

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