24 h動態血壓監測對原發性高血壓患者心腦血管風險評估的價值

張波 紀大鵬

江漢大學附屬醫院（武漢市第六醫院）心功能科，武漢 430015

原發性高血壓患者有著較高的冠心病、腦卒中、心力衰竭等心腦血管事件發生風險，故控制血壓穩定、降低心腦血管事件風險一直是該病的重要治療原則[1]。血壓變異性是指一定時間內血壓的波動程度，這一概念的提出及相關研究，顛覆了既往臨床臨床治療著重于血壓水平控制的觀點，也豐富了高血壓臨床治療的觀察指標與研究靶點[2]。此次研究通過運用24 h動態血壓監測了解原發性高血壓患者血壓變異性及其與患者心腦血管事件風險的關系，旨在為患者心腦血管風險的評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年3月至2017年5月就診的813例原發性高血壓患者納入此次研究?；颊呔稀吨袊哐獕悍乐沃改稀罚?010年版）中關于原發性高血壓的定義[3]，隨訪時間≥12個月，排除就診時已發生嚴重心、腦、腎等臟器病變者。本研究已征得患者知情同意，并獲得醫院醫學倫理委員會批件。

1.2 監測方法

使用DMS-ABP型動態血壓監測儀 （迪姆軟件北京有限公司）實施24 h動態血壓監測。囑患者監測期間避免劇烈運動。監測時間段分為白晝及夜間，白晝時間范圍為6：00～22：00，夜間時間范圍為22：00～次日6：00，血壓測量有效數據需達到80%以上，有效數據定義為測量結果在實際血壓合理范圍內，若監測結果未達到上述標準，需重新監測[4]。監測指標包括24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h平均動態舒張壓（24 h MDBP）、24 h平均脈壓（24 h MMP），動態脈壓指數（PPI），其中，24 h MMP=24 h MSBP-24 h MDBP，PPI=24 h MPP/24 h MSBP[5]。

1.3 分析方法

以患者隨訪期間心腦血管事件（心肌梗死、腦卒中、心力衰竭等）發生為終點事件[6]，將發生終點事件者納入發生組，將未發生終點事件者納入未發生組，比較兩組患者年齡、病程、診室血壓、24 h動態血壓以及血壓節律分型的差異，將存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響原發性高血壓患者心腦血管事件的相關因素，并探討24 h動態血壓監測指標對患者心腦血管事件風險評估的價值。

對本臨床研究的所有數據采用SPSS 19.0進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

813例患者隨訪期間共有78例發生心腦血管事件，發生率為9.59%，其中腦卒中32例，心肌梗死25例，心力衰竭20例，猝死1例，分別占41.03%、32.05%、25.64%、1.28%。

2.2 單因素分析

發生組與未發生組合并癥、吸煙史、血壓節律分析、年齡、病程、診室舒張壓及24 h動態血壓監測指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

2.3 多因素分析

多因素回歸分析見表3，PPI每上升0.1、24 h MSBP每上升10 mmHg、24 h MMP每上升10 mmHg，患者心腦血管事件發生風險分別上升1.161倍、1.215倍、3.536倍（P＜ 0.05）。

表1 發生組與未發生組患者臨床計數資料比較（n/%）

表2 發生組與未發生組患者臨床計量資料比較（x±s）

表3 影響原發性高血壓患者心腦血管事件的回歸分析結果

3 討論

原發性高血壓患者長期面對動脈硬化改變、腦及冠狀動脈血流儲備下降，對血壓升高或降低的耐受性不足，加之高齡、吸煙、合并癥等因素對血管的損害，使得患者心腦血管事件發生風險遠高于非高血壓人群[7]。本研究單因素分析提示發生組年齡、病程均大于未發生組，其糖尿病、高血壓患病率更高。

作為心腦血管事件的高發人群，原發性高血壓患者心腦血管事件的風險防控尤為必要。既往有學者認為，根據患者診室血壓水平能夠有效預測其心腦血管事件發生風險[8]，本研究發生組診室舒張壓低于未發生組，但Logistic多因素回歸模型并未發現診室舒張壓對心腦血管事件的影響，說明單純診室舒張壓變化對于預測原發性高血壓患者心腦血管風險的作用有限，與多數研究結論一致[9-10]。因此，尋求高血壓患者心腦血管風險評估的新型指標，對于了解高血壓所致靶器官損傷進程有著重要意義。

即便診室血壓正常者，其血壓晝夜變化也可能造成心、腦、腎等靶器官損傷，因此，與診室血壓相比，動態血壓能夠更為真實地反映高血壓患者血壓水平，故已被廣泛應用于高血壓患者的血壓管理中[11-12]。24 h動態血壓監測能夠通過固定時間差、連續多小時的自主測量，準確顯示患者血壓高峰期，為血壓數據的采集與評估提供全面參考[13]。本次發現，PPI、24 h MSBP、24 h MMP的上升均伴隨著原發性高血壓患者心腦血管風險的增加。PPI是反映血管彈性的參數，其取值范圍介于0～1之間，PPI越高則患者血管順應性越差[14]，且有研究發現，隨著高血壓患者PPI的上升，其心電圖異常率顯著增加，且PPI與頸動脈內中膜厚度的相關性，使其能夠為高血壓患者動脈粥樣硬化程度的判斷提供良好參考[15]。

與PPI相比，24 h MSBP、24 h MMP更著重于評價患者血壓整體變化狀況，其中，24 h MMP影響心腦血管事件的危險度達到3.536，意味著患者24 h MMP每上升10 mmHg，其心腦血管風險上升3.536倍，說明脈壓對心腦血管風險的影響最為明顯，其原因與脈壓受動脈彈性、脈搏折返波影響有關[16]，同時，脈壓與平均動脈壓共同構成血壓，故脈壓的變化往往也伴隨著平均動脈壓的變化，有助于了解心室射血分數、外周阻力的病理生理變化[17]。此外，有學者發現，鈣離子拮抗劑類降壓在調節血壓變異性方面表現出了較血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等降壓藥物更為理想的效果[18]，但由于目前臨床對于高血壓患者的控制目標應集中于血壓水平還是血壓變異性尚存在較大爭議，關于調控血壓變異性對患者心腦血管事件的預防效果，仍有待日后多中心、大樣本臨床研究予以明確。

本研究結果顯示，原發性高血壓患者心腦血管事件發生率較高，且發生心腦血管事件者血壓變異性更為明顯，根據PPI、24 h MSBP、24 h MMP等24 h動態血壓監測指標評估患者心腦血管風險，同時積極尋求調節血壓變異性的靶向治療方案，有望為原發性高血壓患者心腦血管事件的預防提供新的思路。

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