羥考酮與芬太尼用于腹腔鏡術后鎮痛效果及對炎性因子表達的影響

盧建華 吳周晏 林穎 陳霞

（廣西柳州市工人醫院麻醉科，廣西柳州 545005）

術后疼痛不僅增加患者的應激反應，影響預后，而且導致血流動力學波動，尤其是增加老年手術患者心腦血管意外的發生。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有損傷輕等優點，但仍存在術后疼痛問題。有效減輕患者術后疼痛有助于患者恢復。芬太尼是一種常用的阿片受體激動劑，主要用于圍術期患者的鎮痛，但具有呼吸抑制、蘇醒延遲等缺點，影響了患者術后蘇醒及預后。羥考酮是一種阿片類鎮痛藥，具有u和k受體激動作用，主要用于術后疼痛及癌性疼痛的治療，本研究將探討羥考酮與芬太尼對腹腔鏡手術患者術后鎮痛效果及炎性因子表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2017年6月擬在我院行腹腔鏡手術術的患者60例，30～55歲，ASAI-II級，隨機分為A組（羥考酮組，n=28例）、B組（芬太尼組，n=32例）。排除有嚴重呼吸循環系統疾病、肝腎功能不全、慢性疼痛史及長期服用鎮痛藥物的患者。此研究方案經倫理委員會批準，并經患者知情同意簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規面罩吸氧。給予乳酸林格式液（10mL/kg），咪達唑侖0.05mg/kg，兩組患者均采用依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.15mg/kg進行麻醉誘導氣管插管。氣管插管后行機械通氣,調整呼吸參數：潮氣量8-10ml/kg，呼吸次數12次/min，I/E為1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓在30-35mmHg。術中采用腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）監測麻醉深度，采用全憑靜脈麻醉維持維持BIS值在40～60之間。手術結束前0.5h，A組（靜脈給予羥考酮0.1mg/kg，B組給予芬太尼1ug/kg。所有患者術后均不使用鎮痛泵。

1.3 觀察項目

觀察兩組患者麻醉蘇醒情況（睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間），記錄所有患者入室時（T1）、拔管時（T2）、拔管后5min（T3）、拔管后10min（T4）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的變化，采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale, VAS）評估兩組患者T4及術后2h（T5）、6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）疼痛情況，并分別于T1、T4～T9時刻采集患者外周靜脈血檢測血清中炎癥因子（IL-6、IL-10）的表達情況，統計兩組患者術后不良反應的發生情況。VAS評分：0分為無痛，10分為最痛。

1.4 統計分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別比、體重指數、手術時間相比差異無統計學意義，P＜0.05，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 患者T1～T4時間點生命體征的變化

T1、T4時間點兩組患者HR、MAP相比差異無統計學意義，T2～T3時間點B組患者MAP明顯高于A組差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者T1～T4時間點生命體征的變化（x±s）

2.3 兩組麻醉蘇醒情況和VAS評分比較

兩組患者自主呼吸恢復時間（6.2±1.5 VS 6.5±1.7）、睜眼時間（8.2±2.1 VS 8.0±2.3）、拔管時間（10.4±1.9 VS 10.5±1.6）、定向力恢復時間（12.5±1.9 VS 12.7±2.0）相比差異無統計學意義。T4、T8～T9時間點組間VAS評分差別無統計學意義，T5～T7時間點B組患者的VAS評分明顯高于A組患者，差異有統計學意義，P＜0.05，見表3。

表3 兩組患者T4～ T9時間點VAS評分情況（x±s）

2.4 兩組炎癥因子表達情況

兩組患者T1、T8～T9時間點IL-6、IL-10表達情況相比無差異，T4～T7時間點B組IL-6明顯高于A組且IL-10明顯低于A組，差異有統計學意義，P＜0.05，見表4。

表4 兩組患者不同時間點IL-6、IL-10的表達情況（x±s）

3 討論

腹腔鏡手術患者術后患者的疼痛主要包括皮膚切割痛（軀體疼痛）、內臟痛和腹膜刺激引起肩背部的疼痛[1-2]。其中內臟痛在術后疼痛中占有重要的比例，內臟痛是指腹部內臟的疼痛，是一種深部鈍性難以定位的疼痛，其要由以下原因引起：術中CO2氣腹引起腹膜迅速膨脹導致的血管撕裂、神經牽拉刺激、炎癥因子釋放，局部炎癥刺激、肝臟、橫隔、腹膜以及腹部肌肉的擴張造成的組織損傷[3-4]。術后疼痛不僅影響了患者的康復并且會延長患者的住院時間、增加心腦血管事件等并發癥的發生率[5-6]。由于術后疼痛由多因素引起，因此也需要多模式的治療方法來減輕疼痛[7]。目前臨床上采用多種不同方法來減輕患者術后的疼痛：使用阿片類鎮痛藥或者非甾體類抗炎藥超前鎮痛、局部麻醉藥局部浸潤、神經阻滯、硬膜外阻滯等[8-9]。

芬太尼作為一種強阿片類藥物，主要激動μ和δ受體，廣泛應用于手術患者的術后鎮痛，尤其是對于內臟疼痛，但為了避免鎮痛效果不足通常會增加藥物用量，易造成蘇醒延遲、呼吸抑制等而不能保證患者快速順利的蘇醒, 這往往限制了藥物的使用[10-11]。羥考酮也是一種強阿片類鎮痛藥，能夠同時激動μ、κ受體，由于其κ受體的激動作用，對內臟痛比單純的u受體激動劑有更好的鎮痛效果[12-13]。且羥考酮起效迅速，靜脈給藥起效時間為2～3min，達峰時間為5min，能迅速緩解疼痛，半衰期為3.5h，作用時間大約為4h，保證了鎮痛作用的持久性，降低給藥的頻率[14]。Sultani等建議選擇作用于腸道外周神經系統的κ受體激動劑來抑制內臟疼痛[15]。另有相關研究表明羥考酮對各種類型疼痛均有效果，與其他類型的強阿片類藥物相比其術后呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應少，能夠達到術后清醒鎮痛的效果[16-17]。

本研究結果中T2～T3時間點B組患者MAP明顯高于A組差異有統計學，這可能和羥考酮同時激動μ、κ受體有關，κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓，能夠在瑞芬太尼作用消失后仍發揮最大效能的鎮痛和鎮靜作用，從而較好的抑制氣管導管刺激引起的應激反應。T5～T7時間點B組患者的VAS評分明顯高于A組患者，差異有統計學意義，這主要是由于羥考酮具有μ和κ受體激動作用，產生的鎮靜鎮痛作用比芬太尼強。IL-6是炎癥細胞因子而IL-10是抗炎細胞因子，本研究中兩組患者T1、T8～T9時間點IL-6、IL-10表達情況相比無差異，T4～T7時間點B組IL-6明顯高于A組且IL-10明顯低于B組，差異有統計學意義，表明羥考酮可以有效抑制應激反應的發生，減輕患者術后炎癥反應。

綜上所述，與芬太尼相比羥考酮不僅能更好的減輕腹腔鏡手術患者術后疼痛而且能有效抑制圍術期的炎性反應。

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