降鈣素原與D-二聚體動態變化在重癥肺炎患者預后預測中的價值

楊錦旺 田榮華 薛明月

南通大學附屬海安醫院呼吸內科，江蘇海安 226600

重癥肺炎患可出現臟器功能不全甚至功能衰竭，而發生急性呼吸窘迫綜合征者，其28 d內病死率高達25%～30%[1]。既往研究表明，若能早期判斷重癥肺炎患者病死風險并予以及時、合理的干預，患者預后質量有望得到改善，作為炎癥的生物學標志物，近年來降鈣素原（Procalcitonin，PCT）與D-二聚體（D-dimer，D-D）在各類感染性疾病的診治及預后評估中受到了廣泛關注[2-3]。本研究就PCT、D-D動態變化在評估重癥肺炎患者預后中的價值進行了探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2014年5月至2017年2月我科收治的133例成年重癥肺炎患者。按照2007年美國感染病學會/胸科學會聯合指南制定的重癥肺炎診斷標準[4]確診；排除病原學檢查以非細菌感染為主者，合并心源性休克、燒傷者，入組前1個月內有器官移植史者，以及入院48 h內病死者。

1.2 指標整理

整理患者一般臨床資料（年齡、性別、合并癥、肺炎類型、機械通氣等）及APACHE Ⅱ評分，并于入組后定期監測其血清PCT、D-D水平變化，記錄入院后24 h內PCT、D-D初始值及峰值，據此判定其異常率[5]：PCT檢測采用電化學發光免疫分析法，正常參考值范圍0～0.5 ng/mL；D-D檢測采用免疫比濁法，正常參考值范圍0～0.7 mg/L。

1.3 分析方法

按照患者預后情況，計算患者病死率，并比較存活組和死亡組兩組患者一般臨床資料，PCT、D-D水平變化及APACHE Ⅱ初始值差異；所有數據采用SPSS18.0進行分析，運用受試者工作特征曲線（ROC曲線），根據曲線下面積（AUC）計算APACHE Ⅱ評分以及PCT、D-D初始值、峰值預測患者預后的臨床價值。

2 結果

2.1 預后情況

133例患者中，69例存活，64例病死，病死率為48.12%。存活組患者APACHE Ⅱ評分、機械通氣率、惡性腫瘤患病率低于病死組，其社區獲得性肺炎構成比高于后者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與病死組患者一般臨床資料比較（n/%）

（表1）續

2.2 PCT、D-D變化

存活組PCT初始值、峰值及D-D峰值均低于病死組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者D-D初始值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PCT初始值、峰值及D-D峰值異常者的病死率高于正常者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 預后預測價值分析

ROC曲線示，APACHE Ⅱ評分（AUC=0.871）、PCT峰值（AUC=0.855）、D-D峰值（AUC=0.802）、PCT初始值（AUC=0.728）預測重癥肺炎患者預后的AUC均＞0.700，預測價值較好（P＜0.05）。見圖1。

圖1 APACHE Ⅱ評分、PCT、D-D預測重癥肺炎患者病死率的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎是指伴有休克癥狀的肺炎，患者往往存在混合感染，且常伴有全身中毒癥狀、臟器功能不全甚至衰竭[6-8]，本研究133例患者病死率也高達48.12%?；颊卟∷缆瘦^高主要與膿毒血癥的發生發展有關，全身炎性反應綜合征所致膿毒血癥可誘發呼吸衰竭發生與加劇，而呼吸衰竭的發生意味著肺組織損傷、病原菌血行播散加快，導致膿毒血癥癥狀進行性加重，形成惡性循環[9-10]。因此，若能在患者病變早期了解評估其病死風險并開展有效的治療，多數患者急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征發展進程可得到有效逆轉，預后質量也可得到明顯改善[11]。然而，當前臨床廣泛應用的APACHE Ⅱ評分雖然在評判重癥肺炎患者預后質量方面價值突出，但所需指標復雜繁多、評估方法復雜，難以滿足臨床及時診斷需求，因此，當前臨床急需一種敏感性高、易于檢測的預測指標[12-13]。

PCT是一種降鈣素前體物質，當細菌感染尤其是重癥細菌感染時，血清PCT水平可見明顯升高，而在病毒性感染、免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病中，血清PCT水平一般無明顯變化或僅見輕度升高，故PCT一直被作為全身細菌感染的常用標志物[14]。既往研究發現，血清PCT水平與炎癥疾病嚴重程度呈顯著正相關，且隨著炎癥及病情的有效控制，患者血清PCT水平可逐漸恢復正常[15]。在本次研究中，病死組患者PCT初始值異常率為40.63%，而峰值異常率則升至65.63%， ROC曲線也印證了PCT初始值、峰值對于重癥肺炎患者預后的較高預測價值，且峰值PCT預測能力與APACHE Ⅱ評分較為接近。

作為纖維蛋白經纖溶酶交聯水解后形成的產物中最小片段，D-D可反映機體高凝狀態及纖溶亢進狀態，而大量研究已證實凝血、纖溶系統功能障礙在炎癥發生、發展過程中發揮的重要作用[16]。本研究結果示，存活組D-D峰值異常率為52.17%，而病死組D-D峰值異常率達到92.19%，說明D-D水平的上升可反映患者預后，與過往D-D水平與重癥肺炎患者病情具有相關性的研究結論一致[17]，而ROC曲線示，D-D初始值對于預測患者預后的價值有限，考慮與重癥肺炎發生早期患者尚未出現明顯凝血功能紊亂有關。

此外，在一般資料的對比中，可以發現，病死組患者肺炎類型以醫院獲得性肺炎為主，且機械通氣率、惡性腫瘤患病率更高，說明該組患者免疫系統損傷明顯、基礎狀態較差且病情更為嚴重，與過往研究示社區獲得性肺炎患者病死率偏高存在一定出入[18]，可能的原因為本地區近年來愈發注重社區獲得性肺炎的防治，以及此次研究納入的患者中老年人群占比較低?？傮w而言，在注重PCT、D-D監測的基礎上，還應根據患者年齡、病情嚴重度、合并癥以及肺炎類型綜合評估其病死風險。

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