慢性腎臟病患者維持性血液透析前后凝血功能變化及其臨床意義

趙赟 楊向東

1.山東大學醫學院，濟南 250000；2.山東大學齊魯醫院腎內科，濟南 250000

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）伴發心血管病患病率高[1]。作為一種腎臟替代治療方式，維持性血液透析可通過體外循減輕腎臟負擔，避免病情進展與腎功能持續性惡化，而在血液透析期間，為維持良好的循環狀態、預防血栓性疾病、減少炎癥反應，絕大多數情況下需應用抗凝劑，但抗凝劑用量不足或超量可能引發患者血栓形成或出血風險上升[2]。因此，了解CKD患者維持性血液透析前后凝血功能變化特點，對于指導抗凝劑的精確調整有著重要意義。為此，本研究選取83例CKD患者及60名健康體檢者進行了前瞻性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年2月至2017年2月83例接受維持性血液透析CKD患者，納入觀察組，患者均經臨床及病理檢查，參照2006年美國CKD及透析臨床實踐指南明確診斷[3]，排除合并肝臟疾病者以及血液系統疾病者。CKD患者每次透析時間4 h，每周透析3次，透析參數：血流量180～300 mL/min，透析流量500 mL/min。每次透析前靜脈推注3000 IU低分子肝素，透析期間以1000 IU/h持續泵入低分子肝素，透析結束前2 h停止泵入[4]。同時選取60名健康體檢者，納入對照組。觀察組男47例，女36例，年齡28～71歲，平均（45.58±9.62）歲；對照組男35名，女25名，年齡26～73歲，平均（46.05±9.71）歲。兩組受試者年齡、性別比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已征得我院醫學倫理委員會批準，受試者均知情同意并簽署同意書。

1.2 檢查指標

分別于觀察組患者透析前、透析后，以及對照組受試者入組次日，抽取其晨起空腹肘靜脈血5 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，以3000 r/min離心，留取血漿，使用ACL-9000全自動血凝分析儀（美國Beckman Coulter公司）以及7150型全自動生化分析儀（日本日立公司）對其常規凝血指標、凝血因子進行檢測[5]。其中，常規凝血指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）及血小板計數（PLT）；凝血因子包括FV：C、FⅦ：C、FⅧ：C、FX：C 及 FⅪ ：C。

1.3 統計學方法

對本臨床研究的所有數據采用SPSS 22.0進行分析，性別以（n）表示，采用χ2檢驗，年齡、常規凝血指標、凝血因子等計量資料以（x±s）表示，組間比較及組內比較均采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規凝血指標

觀察組透析前后PT、FIB均高于對照組，其PLT均低于后者（P＜0.05）；與透析前相比，觀察組透析后PT、DD下降，TT上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 凝血因子

觀察組透析前后 FⅦ ：C、FⅧ ：C、FX：C、FⅪ ：C 均高于對照組（P＜0.05）；與透析前相比，觀察組透析后FⅦ ：C、FⅧ ：C、FX：C 上升，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表2。

表1 兩組受試者常規凝血指標比較（x±s）

表2 兩組受試者凝血因子比較（x±s）

3 討論

血液凈化技術的持續發展使CKD患者生存時間得以明顯延長，但維持性血液透析患者并發癥發生率以及死亡率仍處于較高水平，多數學者認為，這一現狀的產生原因與CKD患者的高凝狀態有關[6-7]。腎臟血流量減少、血液瘀滯、組織缺血缺氧、血小板激活、血管內皮損傷等病理因素均被認為是引發CKD患者高凝狀態的主要原因[8]。

此次研究就CKD患者維持性血液透析前后凝血功能的變化進行了檢測，結果顯示，患者透析前循環中血液即處于高凝狀態，并表現為PT延長、FIB升高與PLT下降，其機制可能為：1）機體內抗凝物質伴隨著大量蛋白尿流失，此時低蛋白血癥刺激肝臟代償性合成凝血因子，從而引發凝血、纖溶系統及血小板功能紊亂，導致循環及腎臟局部血液高凝[9]；2）血液循環高凝狀態往往伴隨著腎小球內凝血亢進，這一病理生理改變一方面可造成毛細血管內血栓形成、腎組織缺血，另一方面也可促使腎組織固有細胞增殖、炎癥細胞浸潤及細胞外基質積聚，進而引發并加劇蛋白尿、腎功能減退、腎小球硬化，形成惡性循環[10-11]。有學者對不同臨床分期CKD患者凝血功能進行了檢測，結果顯示，早期CKD患者已存在明顯凝血功能異常，隨著CKD分期增加，患者促凝物質水平逐漸升高，且抗凝血因子減少程度與腎功能惡化程度具有正相關性，說明CKD患者的潛在血流動力學紊亂狀態，以及較高的靜脈血栓、高凝甚至心血管疾病發生風險[12]。

通過透析前后凝血功能的檢測，可以發現，雖然CKD患者血液透析治療后PT有所下降，但仍高于對照組，且其DD明顯下降、TT顯著延長，說明維持性血液透析不僅未能糾正患者凝血、纖溶紊亂狀態，還造成繼發性纖溶風險上升甚至出現血栓前凝血狀態[13]，原因與透析過程中血液與透析膜的直接接觸所引發的內源性及外源性凝血途徑同時激活有關[14]，因此本研究觀察組透析后FⅦ：C、FⅧ：C、FX：C上升。此外，上述凝血因子激活至FIB被凝血酶酶解為纖維蛋白單體的過程亦可反映內源、外源凝血的共同途徑激活，此時與凝血酶有高親和力的纖維蛋白可誘導局部血凝塊形成，甚至因血凝塊形成過度引發廣泛性血栓栓塞[15-16]。因此，可以認為，維持性血液透析可造成CKD患者血栓形成傾向加劇，使患者同時面臨出血性疾病與血栓性疾病的雙重威脅。

近年來，臨床愈發注重CKD患者維持性血液透析期間凝血功能的監測，且有研究指出，抗凝方案不當、肝素用量不足、血液高凝狀態、高脂飲食等因素均可增加患者透析后凝血發生風險[17-18]。首先應注重CKD患者維持性血液透析期間凝血功能的監測，針對其凝血功能變化調整抗凝與透析方案，其次，需早期評估患者出血、血栓風險因素，識別高?；颊卟⒂枰灶A防性干預，以期盡可能減少血液透析期間并發癥發生風險，在保證血液透析效果的同時，提高治療安全性。

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