胃腸胰神經內分泌腫瘤的內鏡下診治與預后

劉歡 陳念

湖南長沙湖南中藥大學附屬第一醫院普通微創外科，長沙 410007

胃腸胰神經內分泌腫瘤（GEP-NENs）是臨床最常見的神經內分泌腫瘤，主要起源于消化道肽能神經元和神經內分泌細胞，可產生多種內分泌激素并引發特征性內分泌綜合征，但僅有少數患者可表現出特異性臨床癥狀，故臨床診斷存在一定困難[1]。近年來，GEP-NENs發病率逐漸升高，對臨床診治也提出了更高的要求，除病理組織嗜鉻粒蛋白（CgA）、突觸素（Syn）等免疫組化檢查外CT、B超、MRI等都是發現病灶的手段[2]。超聲內鏡結合了內鏡與超聲的優勢，可進入消化道直接觀察病灶，且胃腸NENs符合內鏡下切除標準的還可行內鏡下病灶切除治療[3]。此次研究就內鏡下診斷GEP-NENs的效能以及內鏡下切除術患者預后進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我院2013年7月至2016年10月92例疑似GEPNENs患者納入此次研究。92例患者中，男58例，女34例，年齡37～65歲，平均（51.33±9.27）歲，臨床表現以腹痛26、上腹飽脹不適、反酸燒心、低血糖為主，19例患者無明顯臨床癥狀。

1.2 超聲內鏡檢查

使用EU-M2000超聲內窺鏡（日本Olympus公司，探頭頻率12～20 MHz），患者術前準備和麻醉同無痛胃腸鏡，結合水囊法、接觸法、浸泡法檢查，進鏡至十二指腸降部，逐次退鏡檢查腸、胰、胃及周圍結構。超聲診斷標準參照文獻[4]。部分胰腺病灶在超聲引導下行細針穿刺活檢。

1.3 內鏡下切除術

對于明確GEP-NENs診斷病灶大小符合者，擇期行內鏡下粘膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD）。全身麻醉，于病灶隆起外緣約0.5 cm處行電凝標記，標記間隔2～3 mm；于標記點處注射預先配制完畢的生理鹽水或靛胭脂，重復注射直至病灶明顯隆起并與肌層充分分離；使用Hook刀沿瘤體邊緣標記點處切開病變周圍部分黏膜，使固有肌層病灶充分暴露；于瘤體外緣約2～3 mm處沿固有肌層剝離病灶，剝離過程中保持瘤體包膜完整，若見創面出血可行電凝止血，必要時以鈦夾夾閉粗大血管；病灶切除后若血管創面明顯，行電凝、鈦夾夾閉或縫合處理。術后禁食2～3 d，常規補液，密切監測患者腹部癥狀體征、排氣排便狀態變化，切除病灶送病理檢查并明確病變性質、標本切緣及基底腫瘤細胞累及情況。

1.4 病理檢查方法

病灶切除或采用細針穿刺活檢確診，參照中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識（2013年版），對病理標本進行檢查并根據腫瘤增殖活性（核分裂象數或Ki-67陽性指數）判斷腫瘤分級[5]：G1級：低級別，核分裂象數為1/10高倍視野或Ki-67指數≤2.0%；G2級：核分裂象數為2/10～20/10高倍視野或Ki-67指數為3.0%～20.0%；G3級：核分裂象數＞20/10高倍視野或Ki-67指數＞20.0%。

1.5 分析方法

以病理檢查結果為金標準，計算超聲內鏡診斷GEPNENs的準確率。此外，記錄患者內鏡下治療效果、術后并發癥發生情況以及隨訪結果，總結內鏡治療對患者預后的影響。

2 結果

2.1 診斷準確率

92例患者病理確診79例，男女性別比例為3.94：1，其病變部位以胰腺、胃體為主，腫瘤分級以G1級為主，具體見表1。表2為超聲內鏡與病理比較，超聲內鏡診斷敏感性為77.21%（61/79），漏診率22.78%（18/79），特異性為61.53%（8/13），誤診率38.47%（5/13）。

表1 GEP-NENs患者臨床特征（n，%）

表2 超聲內鏡診斷效能分析（n）

2.2 內鏡下切除效果

49例胃腸患者中42例行內鏡下切除術，患者術中病灶均達整塊切除，其中3例術后切緣陽性，完整切除率為92.85%（39/42）；3例患者發生術后出血，1例患者發生術中穿孔，術中并發癥發生率為9.52%（4/42），患者并發癥均經對癥處理后好轉。

患者均獲得有效隨訪，隨訪時間12～25個月，平均（16.53±4.08）個月，隨訪期間未見復發，2例患者死亡，生存率為95.23%。

3 討論

GEP-NENs是源于消化道的胺前體攝取與脫羧酶細胞的異質性腫瘤，具有惰性緩慢生長、低度惡性、高轉移風險等生物學特性，約占消化道腫瘤的2%，大多數患者缺乏早期典型臨床表現，確診時往往已達到晚期[6-7]。目前臨床對于GEP-NENs的發病機制尚不明確，有學者認為，息肉的反復發作是引發GEP-NENs的主要原因[8]，亦有學者指出，促胃泌素與炎癥因子表達水平的上升，也可導致GEPNENs的發生發展[9]。

目前臨床診斷GEP-NENs主要依靠臨床表現、腫瘤標志物水平、相關影像學檢查以及病理檢查，其中，病理檢查為診斷GEP-NENs的金標準[10]。有報道將生長抑素受體顯像用于GEP-NENs的早期篩查，其靈敏度、特異性均高達80%以上，但其對直徑不足1 cm病灶的漏診率超過50%[11]；正電子發射型計算機斷層成像可為GEP-NENs診斷與分期判斷提供參考，但其高昂的設備價格與檢查成本大大限制了這一技術的推廣[12]。

超聲內鏡融合了普通內鏡與體表超聲的優勢，近年來在消化道隆起性疾病的診斷與鑒別診斷中受到了廣泛關注[13]。此次研究將超聲內鏡用于92例疑似GEP-NENs患者的診斷，結果顯示，以病理檢查結果為金標準，超聲內鏡診斷GEP-NENs的敏感性達到77.21%。超聲內鏡可緊貼十二指腸壁掃描胰頭、胰體；緊貼胃壁掃描胰體、胰尾，中間僅隔著腸壁或胃壁，可清晰地顯示整個胰臟，是胰腺NENs診斷的有效手段[14]。國內外已有多篇文獻報道超聲內鏡在GEP-NENs診斷隨訪及術前定位中的價值[15-16]。需要注意的是，本組患者誤診5例，漏診18例，由于直腸黏膜下腫物以NENs多見，直腸病例易誤診為GEP-NENs，同時，表現較為復雜的異位胰腺病例超聲內鏡下部分低回聲改變難以與GEP-NENs區分[17]，因此，對于內鏡下無法明確診斷的患者而言，開展內鏡引導下穿刺活檢具有必要性。

GEP-NENs的預后較好，絕大多數患者可獲得治愈性治療[18]，對于符合條件的小病灶采用內鏡下黏膜剝離或病灶切除具有創傷小、恢復快、費用低等優勢，且可病灶整塊切除，避免二次手術的打擊[19]。與其他消化道惡性腫瘤相比，GEP-NENs進展較為緩慢，故本研究患者隨訪期間未見復發且生存率達到95.23%，進一步顯現出內鏡下治療的有效性，需要注意的是，多數研究發現，遠處轉移與較高的病理分級可對患者預后質量造成明顯影響[20]，對于該類患者而言，病灶切除應強調盡可能達成根治性切除。

綜上所述，超聲內鏡能夠為GEP-NENs的診斷提供可靠參考，明確診斷后采用內鏡下黏膜剝離或黏膜切除術，手術安全性及患者預后均有保證。

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