優化藥學服務降低靜脈藥物中心不合理用藥方法研究

李光燦 肖召安 陳芬 黎軍

重慶市開州區人民醫院藥劑科，重慶 405400

靜脈藥物中心是在遵循GMP標準、參照藥物特性設計操作環境下，由經驗豐富的藥學技術人員嚴格按照操作程序配置靜脈用藥的科室，是保證臨床藥物治療及合理用藥的關鍵組成部分[1]。據統計，我國住院患者靜脈用藥比例高達90%，超過其他國家20%～30%以上，同時，各級醫院靜脈藥物中心建立標準不一，藥師在審核與監控醫囑合理性方面的權限不足，均是造成醫療事故和醫患糾紛發生率居高不下的主要原因[2]。因此，在建立靜脈藥物中心的基礎上，科學、合理的藥學服務也是提高臨床合理用藥水平、避免用藥差錯的關鍵[3]。我院于2015年1月起，在靜脈藥物中心增設電子藥學服務系統，取得了較好的效果，現就藥學服務系統設立前后我院不合理用藥情況以及干預效果進行總結。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS），提取我院靜脈藥物中心2013年1月至2017年1月接收的全部處方，包括呼吸科、神經內科、肝膽外科、消化科、普外科等11個科室7個病區的靜脈輸液處方，共384.83萬份，其中2013年全年（2013年1月～2013年12月，下同）953119份，2014年904882份，2015年947628份，2016年1042688份。

1.2 分析方法

參照國家食藥監局、美國藥監局發布的處方審核要求[4]，《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《中國國家處方集》等相關書籍[5]以及中國知網、萬方數據、PubMed等數據庫中相關文獻資料，結合藥品說明書，對靜脈輸液處方進行歸類、匯總及分析，計算不合理用藥處方占比，并按照不合理處方類型歸類。此外，對不合理處方的危險度進行判斷[6]，高風險處方：可能造成患者死亡，如鉀離子濃度過高、化療藥物超量、存在配伍禁忌等；中風險處方：對患者存在一定傷害但無生命危險，或對藥物效果有嚴重影響，如溶劑選擇不當、溶劑用量不足、藥品超量等；低風險處方：對患者存在輕微傷害或不適，或對藥物效果有輕微影響，如頻次錯誤、溶劑容量過大等。

2 結果

2.1 各年度不合理處方占比及類型分布

384.83 萬份處方中，共有不合理處方4390份，占0.1141%。2013年～2016年，我院不合理處方占比呈下降趨勢，2015年、2016年不合理處方占比以及藥品超量處方類型占比均低于2013年、2016年數據，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各年度不合理處方藥物類型分布

不合理處方藥物類型以普通藥物為主，2015年、2016年抗菌藥物不合理處方占比較2013年、2014年下降，2016年抗腫瘤藥不合理處方占比較2013年～2015年均上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 各年度不合理處方危險度分布

不合理處方危險度以中風險為主，2016年高風險處方占比較2013年～2015年上升，中風險處方占比較2013年～2015年下降；2015年、2016年低風險處方占比均較2013年、2014年上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 各年度不合理處方占比及類型分布（n/%）

表2 各年度不合理處方藥物類型分布（n/%）

表3 各年度不合理處方危險度分布（n/%）

3 討論

靜脈輸注是臨床給藥的重要途徑之一[7]。由于藥物與機體相互作用的復雜性，患者血管炎、過敏性休克等不良反應甚至死亡風險較高[8]。臨床普遍認為，靜脈藥物中心的建立能夠大大提高不合理處方的攔截率，同時，通過靜脈藥物中心提供的審方、監督與反饋，臨床一線醫生也可及時了解用藥信息，在規范醫院整體合理用藥理念方面有著積極意義[9]。我院于2008年建立靜脈藥物中心，經過近10年的發展，不合理處方數量已較往年得到了有效控制，且此次截取2013年至2016年統計得出我院不合理處方占比均持續下降。

在不合理處方類型的分析中，可以發現，2013年度不合理處方類型以藥品超量為主，此后溶劑容量不當逐漸占據不合理處方類型首位， 是因為2014年起，我院啟用全院抗腫瘤藥集中配置體系，溶劑容量不當的不合理處方攔截數量有所增加。具體看溶劑容量不當以溶劑用量不足為主，常見藥物包括抗腫瘤藥、抗菌藥物及中成藥，其中，抗腫瘤藥與抗菌藥物存在最高濃度限制，而中成藥濃度過高易引發疼痛等不良反應[10]，需足夠溶劑進行藥物稀釋，但在臨床實際工作中，溶劑用量不足常被忽視，如0.1 g依托泊苷應溶于500 mL液體內，但多數經驗性醫囑選取250 mL生理鹽水稀釋，往往造成藥物濃度過高（＞0.25 mg/mL）[11]。截至2016年，藥品超量處方仍超過20%，盲目增加給藥劑量不僅無法提高藥物效應，還可能造成藥物毒副風險大幅上升[12-13]，因此，藥物治療量的選擇應嚴格參照藥品說明書等相關文件，對于醫囑中不符合規定的藥物劑量，處方醫師需予以解釋。

處方危險度的統計結果顯示，2016年高風險處方占比較2013～2015年有所上升，考慮與高風險處方判斷標準變更[14-15]有關，2016年1月起，我院在既往高風險處方定義的基礎上，將抗腫瘤藥超過最大限量、存在配伍禁忌的不合理處方均判定為高風險處方[16]，使得此類不合理處方數量上升，同時，中風險處方占比的相應下降。

綜合分析既往4年來不合理處方發生趨勢，不合理處方數量、占比均有著明顯改善，但不合理處方的產生仍未得到有效規避。2013年至2014年我院靜脈藥物中心一直采用人工審方方式，單個藥師每日審方量較大且易遺漏，此外，不同藥師在審方過程中標準存在差別，也可能造成某個不合理處方重復出現[17-18]。為解決這一弊端，我院于2015年1月起引入電子藥學服務系統，首先由計算機進行初步審方，而后由藥師實施二次審核，在提高審方效率、降低藥師工作量的前提下，也大大提高了全院合理用藥水平。2015年至2016年，我院不合理處方數量較前明顯減少，且藥品超量、普通藥物不合理應用的現象得到有效遏制?？梢?，引入計算機等電子設備輔助審方有望進一步提高不合理用藥處方的控制率，為合理用藥、安全用藥及藥物資源的科學分配提供更為確切的參考。

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