繼發癲癇并發橫紋肌溶解致急性腎損傷1例并文獻復習

邢繼成 雷文婧 邱紅

1.南京中醫藥大學附屬八一醫院檢驗科；2.南京中醫藥大學附屬八一醫院神經內科，江蘇南京 210002

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM ）是由物理、化學或中毒性損傷等因素所導致骨骼肌破壞產生的肌肉細胞毒性物質(肌紅蛋白、肌酸激酶)釋放入循環系統，進一步引起代謝紊亂和器官功能障礙綜合征[1]。癲癇持續發作引起的橫紋肌溶解并不多見，現將本院診斷的癲癇發作持續狀態并發橫紋肌溶解征致急性腎損傷1例進行報道。

1 病歷資料

患者，男，34歲，于2017年1月17日凌晨5時許突發四肢抽搐、伴有口吐白沫、大小便失禁，家人呼之不應，意識不清持續存在，間斷有肢體抽搐持續約30min，家人給予“地西泮注射液10mg肌注、5mg靜推”治療后，四肢抽搐發作停止。由120送至我院急診，查頭顱CT未見明確出血，給予“甘露醇、氯化鈉注射液”治療。在急診期間患者意識仍未恢復，為進一步診治，以“癇性發作”收住我院神經內科?；颊?0年前曾有癲癇發作史，之后查出腦部患有畸形血管瘤，于2015年6月20日行顱內血管瘤切除術，術中無輸血，術后常規口服“左乙拉西坦”預防癲癇治療，近半年患者自行停藥。有“丙戊酸鈉”過敏史。入院時查體：呼之不應，生病體征尚平穩，瞳孔不詳，刺激四肢可見肢體活動，病理征未引出；體溫37.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓108/60 mmHg；雙肺呼吸音粗、未聞及干濕羅音，腹軟、肝脾未及。神經系統主要陽性體征：雙上肢近端肌力4級，雙上肢遠端肌力4級，雙下肢近端肌力3級，雙下肢肌力遠端4級，肌張力正常。四肢腱反射減弱，雙側腓腸肌壓痛明顯。Glasgow意識評分12分。急診查血結果見表1；急診心電圖：竇性心律，正常心電圖；急診床邊胸片：兩肺紋理稍多。頭顱MRI平掃+MRA：左側額葉異常信號伴周圍局部水腫，首先考慮術后改變，必要時增強檢查。

診斷為“呼吸道感染，急性腎損傷”立即給予激素和堿化尿液對癥治療：頭孢呋辛鈉抗感染、吡拉西坦神經保護、銀杏葉提取物改善微循環、左乙拉西坦抗癲癇、地西泮改善睡眠、補鉀補鈣、輔酶Q10、谷胱甘肽、復方氨基酸營養支持治療。2017-01-18復查血見表1， WBC、CRP、UA、NGAL、PCT均較1月17日降低，感染和腎損傷得到控制，CK、MYO仍伴隨升高，出現一定程度的肝損傷，ALT：49,AST：195；柯薩奇病毒抗體（IgG）陽性，巨細胞病毒抗體（IgM）弱陽性；動態腦電圖：輕度異常。治療后患者未再發作肢體抽搐，意識逐漸恢復，患者仍全身酸痛無力，不能行走，頭痛癥狀減輕。繼續治療，2017-01-20復查血見表1，WBC、CRP、CRE、UA、NGAL、PCT均達到正常水平，CK、MYO達峰值，肝損傷持續，ALT：115,AST：370停用抗生素，腎功能好轉，谷胱甘肽、甘草酸二銨保肝治療。2017-01-23復查血見表1，CK、MYO均降低，肝損傷得到控制，ALT：146,AST：246，其他指標均正常。經過抗感染、補液、抗癲癇、保肝治療后，患者精神意識基本恢復，全身酸痛癥狀減輕，能下床正常行走。住院8天，腎功能恢復，肌酐降至88μmol/L，患者出院，出院帶藥：抗癲癇，左乙拉西坦片0.5 q12h；保肝，谷胱甘肽片0.4g 3/日，甘草酸二銨腸溶膠囊150mg 3/日。于2017-2-6門診復查生化 ：CRE83μmol/L，ALT23U/L，AST20U/L，LDH172U/L，α-HBDH86U/L，CK31U/L，CKMB2.3ng/mL，MYO47ng/mL。檢查結果正常，肝腎功能完全恢復，患者行動自如，意識清晰，恢復較好?；颊摺袄^發癲癇并發橫紋肌溶解征致急性腎損傷合并肝損傷”為入院后的回顧性診斷。

2 討論

本例患者私自停藥是癲癇發作的誘因，幸而患者家屬及時做出處理。后問及患者停藥原因，一是因為抗癲癇藥使他精神有些恍惚影響日常，且工作壓力大，患者擔心影響工作；二是腦血管瘤切除后，放松了對藥物的依賴。報道此病例希望引起醫患警覺，患者需謹遵醫囑服藥，否則后果不可預料。

癲癇發作導致橫紋肌溶解者多見于癲癇持續狀態[2]。癲癇持續狀態可造成肌肉纖維過度牽拉，導致橫紋肌結構損害[3]。同時機體大量產熱，降解酶活性增加，骨骼肌膜完整性被破壞，影響Na-K-ATP 酶和Na-Ca交換，引起細胞外鈉、鈣離子內流，細胞內容物（酶類、鉀離子、磷酸根離子、乳酸、肌紅蛋白等）外漏，細胞內游離鈣升高，鈣依賴蛋白酶及磷脂酶被激活，導致肌細胞被破壞[4]。一旦發生急性腎損傷，NGAL是最早發現和最穩定出現的蛋白質之一[5]。研究可見CK值＞3 000 U/L時，RM的發生率更高，橫紋肌細胞溶解后毒性物質入血產生一系列的病理生理變化，血液中的肌紅蛋白及肌酸磷酸激酶越高并發橫紋肌溶解的可能性越大，發生急性腎功能不全的可能性越大[6]。本患者癲癇持續狀態后引起RM，首先表現為全身肌肉酸痛感，四肢無力，逐漸出現少尿，引起高尿酸血癥，尿酸達1194μmol/L，同時急性腎損傷標志物血清NGAL升高；血肌酸激酶升高，最高達30318U/L，高于正常值上限10倍以上；血中肌紅蛋白升高，最高達3510ng/ml，游離的肌紅蛋白被腎小球濾過后堵塞腎小管而造成急性腎損傷，因本院及時用藥，積極治療，腎功能逐漸恢復正常，未造成腎衰竭的危險?；颊呶闯霈F肉眼可見的血紅蛋白尿，治療過程中出現一定程度的肝損傷，經保肝治療后肝功能恢復正常。

表1 患者住院期間血液檢驗結果

[1] REEDER BJ.Tyrosine residues as redox cofactors in human hemoglobin：Implications for engineering nontoxieblood substitutes [J].J Biol Chem,2008,283(45)：30780-30787．

[2] MURRAY AN, RIORDAN G, SWANEPOEL CR, et al.Myoglobinuric renal failure after generalised tonic-clonic seizures . A case report[J]. S Afr Med J , 1988,74(5)：236-237.

[3] MEHLHORN AT, STROHM PC, HAUSSCHILDT O, et al .Seizure-inducedmuscle force can caused lumbar spine fracture[J]. ActaChirOrthopTraumatolCech, 2007,74(3)：202-205.

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[5] 楊美平.血清Cys-C、KIM-1 及NGAL 在急性腎損傷早期診斷中作用[J].現代儀器與醫療,2016,22(4)：67-68.

[6] 馬志宇,蘇靖翠,佟森,等.124例橫紋肌溶解征診治體會[J].中國醫科大學學報,2013,42(10)：953-954.