CT灌注成像技術在顱腦創傷周圍缺血病灶的應用

戴君俠，孫軍，林群，蔡建勇，陳獻東，陸川

顱腦創傷（TBI）使中樞神經系統發生原發性損傷，繼發性機體內環境紊亂而引發的全身臟器功能障礙，有較高的致殘率和病死率[1]。顱腦外傷往往導致顱內血管痙攣、血液流變學異常以及神經遞質過度的釋放，從而引起腦血管收縮、腦組織缺血缺氧，甚至發生“無再灌注現象”，從而加重創傷腦組織的缺血和周圍水腫[2-3]。如臨床上及時增加該區域的腦血流灌注，則能使此區域的神經細胞功能恢復正常[4-5]。與平掃CT對比，CT灌注成像技術（CTP）有利于觀察顱腦創傷病灶周圍組織的血流灌注情況，通過平均通過時間（MTT）、局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）等灌注參數和半定量圖像，清楚地顯示顱腦創傷病灶周圍缺血性損傷及過度灌注造成的損傷，及時發現病灶的部位和血流灌注改變的范圍[6-7]。本研究通過 CTP鑒別顱腦創傷病灶周圍的血流灌注情況，對低灌注者早期增加患者血容量并改善微循環，對其預后進行統計學分析，為CTP指導顱腦創傷治療提供更加可靠的科學依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省溫州市中心醫院2014年1月至2016年3月收治的顱腦創傷患者，對顱腦CT平掃顯示有出血病灶，而且出血病灶周圍存在低密度影的患者行CTP檢查，通過灌注參數和圖像半定量篩選其中創傷周圍病灶為低灌注的患者，再經CT平掃排除再出血患者，共入選45例。其中男34例，女11例；年齡18～70歲。傷后至入院平均2.7 h。單側顳葉腦挫裂傷患者17例，單側額葉腦挫裂傷患者8例，雙側額葉腦挫裂傷患者15例，單側額顳硬膜下血腫伴對側腦挫裂傷患者5例。隨機數字表法分為對照組及試驗組。對照組23例，男16例，女7例；試驗組22例，男18例，女4例。

1.2 方法 采用西門子公司SOMATOM Definition Ast64排螺旋CT，將通過高壓注射器從患者肘靜脈灌注造影劑，開始灌注造影劑的同時，選用CT平掃定位病變層面進行持續41.5s的單層連續動態掃描（速度3層/0.5s，層厚10mm，間距10mm）。在形成的CT灌注圖像上將病灶側感興趣區（ROI）與對側相應區域對比分析，通過維后處理工作站（GEAW 4.2）計算出MTT、rCBF、rCBV等參數。對照組予常規營養神經、降顱壓及預防癲癇等治療。試驗組在發病1周后開始在常規治療基礎上增加患者血容量并改善微循環，療程2周。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前、治療后1、3及6個月格拉斯哥預后評分（GOS評分）、簡明精神狀況檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）對比兩組預后及認識水平。GOS評分標準：5分，恢復良好，可能存在輕度缺陷；4分，輕度殘疾，能夠獨立生活，可以在保護下日常工作；3分，重度殘疾，日常生活中需要他人照料；2分，植物生存狀態，僅有最小反應；1分，死亡。治愈/好轉：良好和輕度殘疾；未愈：重度殘疾、植物狀態及死亡。

1.4 統計方法 采用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗，多組比較采用方差分析；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GOS評分比較 對照組預后評分良好3例，輕度殘疾4例，重度殘疾10例，植物狀態6例，治愈好轉率30.43%。實驗組良好8例，輕度殘疾7例，重度殘疾5例，植物狀態2例治愈好轉率68.18%。兩組治愈好轉率差異有統計學意義（2=6.412P＜ 0.05）。

2.2 兩組MMSE評分比較 兩組術前MMSE評分差異無統計學意義（=0.623＞ 0.05）；治療 1、3 及6個月后差異均有統計學意義（=2.041、2.944、3.768，均＜0.05）。見表1、封二彩圖4。

2.3 兩組MCCA評分比較 兩組術前MoCA評分差異無統計學意義（=1.4960.05）；治療后 1、3及6個月MoCA評分差異均有統計學意義（=7.208、10.886、14.139，均＜0.05）。見表2、封二彩圖5。

3 討論

顱腦創傷臨床較為常見，其致殘率、致死率居各類創傷之首。尤其是中重度顱腦創傷不僅引起創傷病灶原發腦組織的損傷，更會導致創傷周圍病灶的循環功能障礙，影響患者的預后。顱腦外傷病灶周圍的血液流變學改變是該病灶周圍腦組織的血管反應性擴張，從而導致該區域的腦灌注壓逐漸下降，該區域的血流量隨著顱內壓的增加而下降，從而繼發該區域腦組織的缺血缺氧[8]，如果此時沒有得到及時的灌注，將會引起局部血管的功能失調，從而加重腦水腫，導致惡性循環，而這種惡性循環是引起顱腦創傷患者死亡率及致殘率上高的重要原因[9]。在顱腦創傷后低灌注時期及時給予補充血容量治療，能有效提高患者的預后[10]。顱腦創傷早期即可見局部周圍缺血性病灶，提出“顱腦創傷性半暗帶”的概念，顱腦創傷性半暗帶區域內的缺血神經元最易受生理學因素及治療因素的影響[11]，如果此時臨床上及時恢復該區域的血流灌注，則能夠挽救該區域的神經元細胞。但是，顱內血流的過度灌注反而會增加對腦組織的創傷，引起該區域顱腦組織腫脹甚至壞死、出血[12]。因此，在使用藥物期間，需用經顱多普勒超聲等技術監測顱腦血管灌注情況，避免醫源性顱內過度灌注綜合癥。

表1 兩組患者MMSE評分 分

表2 兩組患者MoCA評分對照表 分

CTP能夠反映目標區域腦組織的血流動力學和腦生理功能變化，通過平均通過時間、局部腦血流量、局部腦血容量等灌注參數和圖像直觀的顯示目標區域顱腦組織的缺血性損傷，能夠在顱腦創傷后短時間內顯示創傷周圍區域內腦組織暗區、半暗區的各類參數[13]，用來評估顱腦創傷病灶周圍的血流灌注狀態。CTP有助于臨床醫師早期了解顱腦創傷病灶周圍腦組織的局部血流動力學情況[14-15]，并在此基礎上及時改善顱腦創傷周圍病灶的血流灌注，改善患者的認知及肢體功能。

本研究兩組治療后GOS評分良好率、MMSE評分及MoCA差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），證實不管是常規治療或是在此基礎上早期增加患者血容量并改善微循環的治療，患者的認知功能都能得到一定程度的改善，而早期應用改善微循環治療可能效果更佳；MoCA評分是一種測定全面認知功能的測試量表，它既繼承了MMSE評分項目中測評記憶和言語功能的項目，還增添了執行功能、延遲回憶、反映視覺空間等項目，可能更適合血管因素及血流動力學因素引起的疾病的評估。對于本研究治療前后的認知功能的恢復情況評估，MoCA評分結果更加全面、可靠。

綜上所述，CTP對于顱腦創傷患者早期，可準確顯示顱腦創傷后周圍腦組織局部血流灌注情況，指導臨床的早期治療，挽救了顱腦創傷周圍瀕臨死亡的缺血半暗區腦細胞，減少后遺癥的發生率，提高顱腦創傷患者的肢體功能及認知功能。

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