不同激素用藥方案治療兒童激素敏感型腎病綜合征的對照研究

陳靜，孫建新，宗冬梅，康國貴

原發性腎病綜合征（PNS）占小兒時期腎病綜合征總數90%以上，是兒童期常見的腎小球疾病[1]。臨床上＞85%的腎病綜合征患兒的腎臟病理為微小病變型，對糖皮質激素敏感，故糖皮質激素是治療激素敏感型腎病綜合征的首選藥物。目前國內現行的口服潑尼松中長期療法可使多數患兒病情緩解，但長期激素治療的不良反應明顯[2]。因此，初次治療時如何減少患兒復發，又可減輕藥物副作用以確定合適的治療療程是兒童腎內科醫師亟待解決的問題。中華醫學會兒科分會腎臟病學組2000年指南提出4周療法，而2009年指南提出6周療法[3-4]，后者方案已推廣近8年，對于哪種方案可以最大程度減少復發及激素不良反應的報道較少。本研究擬通過對初發的激素敏感型腎病綜合征患兒采用兩種不同治療方案，比較其療效和副作用；旨在為臨床選擇適宜的方案提供依據及幫助?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1—12月和2016年1—12月31日在本院收治的初發激素敏感型腎病綜合征的患兒 75例，其中2008年35例患兒為A組，2016年40例患兒為 B組。A組患兒男23例，女11 例；平均年齡（4.01±2.11）歲；單純型32例，腎炎型3例。對照組男28例，女12例；平均年齡（4.13±2.14）歲；單純型28例，腎炎型5例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。所有病例均符合中華醫學會兒科學腎臟病學組2009年制定的腎病綜合征的標準[4]。

1.2 治療方法 A組患兒按照2000年指南[3]足量潑尼松片2mg·kg－1·d－1（按身高的標準體質量計算），最大劑量60 mg/d，分次口服。尿蛋白轉陰后鞏固至少2周，一般足量不少于4周，最長8周；以后以原足量兩天量的2/3量，隔天晨頓服4周；如尿蛋白持續陰性，然后每2～4周減量2.5～5 mg，后逐漸減量，總療程9個月。

B組患兒按照2009年指南[4]給予足量潑尼松片60mg·m－2·d－1或2mg·kg－1·d－1（按身高的標準體質量計算），最大劑量80mg/d，分次口服。尿蛋白轉陰后改為每晨頓服，療程6周；而后隔天晨頓服1.5 mg/kg或40 mg·m－2· d－1（最大劑量 40 mg/d），共 6 周，然后逐漸減量，療程9個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒尿蛋白轉陰時間，兩組患兒在治療3個月、6個月、12個月的復發率（復發：連續3d，尿蛋白由陰性轉為3+或4+，或隨機尿或晨尿尿蛋白/尿肌酐＞2 000 mg/g，24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg），兩組患兒12個月內激素治療期間不良反應發生情況：感染例數、庫欣面容、激素相關性眼?。ǜ哐蹓?、青光眼、白內障）、消化道癥狀（腹痛、嘔吐）、肝功能損害、身材矮小及神經系統癥狀（興奮、易激惹）。

1.4 統計方法 應用SPSS17.0軟件統計統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿蛋白轉陰時間的比較 A組尿蛋白轉陰時間（8.11±1.57）d，B組尿蛋白轉陰時間（9.11±1.30）d，差異無統計學意義（=0.28＞0.05)。

2.2 兩組復發率的比較 A組3個月、6個月的復發率均低于B組（2=3.83、3.78，均＜0.05)；兩組患兒12個月復發率的差異無統計學意義（2=0.80＞0.05)。見表 1。

2.3 兩組12個月內激素不良反應發生率比較 B組激素相關性眼病發生率高于A組（＜0.05）；兩組庫欣面容、感染、消化道癥狀、肝損害、身材矮小、神經系統癥狀發生率差異均無統計學意義（均＞0.05)。見表2。

3 討論

原發性腎病綜合征大部分患兒的病理類型是微小病變型，對糖皮質激素有較高的敏感性。糖皮質激素可以抑制炎癥反應，抑制免疫反應，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基底膜的通透性等發揮利尿、消除蛋白尿的作用[5]；然而長期使用糖皮質激素會出現一系列的不良反應，所以尋找最佳的激素治療方案尤為重要。

本研究中兩組尿蛋白轉陰時間均在2周內，兩組尿蛋白轉陰時間的差異無統計學意義，與參考文獻[6]報道結果。這提示2009年方案中的激素耐藥的界定時間4周更合適；2000年方案中的8周的標準，不僅激素服用時間長，且激素不良反應也增加。

原發性腎病綜合征患兒激素初始治療后，80%～90%可完全獲得緩解，其中10%～20%不復發，10%～20%為非頻復發，40%～50%為頻復發[7]。本研究中A組患兒在3個月、6個月的復發率均低于B組（均P＜ 0.05），與付輝等[8]報道結果相似。這可能與B組在激素誘導結束后激素減到原劑量的3/8有關，因為激素減量過快也是復發的因素之一[9]。但12個月兩組復發率的差異無統計學意義，這提示兩種方案對于更遠期的復發率無影響；但本研究隨訪時間短，有待隨訪時間進一步延長才能更明確。

糖皮質激素是原發性腎病綜合征患兒的一線藥物，但長期口服激素會出現嚴重的不良反應，如生長抑制、骨質疏松、青光眼、白內障、甚至失明等[10]，特別是生長遲緩往往導致患兒進入青春期后最終身高低于正常水平[11]。在本研究中B組患兒的激素相關性眼病較A組高，其中以激素誘導期治療時出現的眼壓高為主，可能與B組患兒足量激素口服6周時間長有關，也可能與近幾年臨床醫生對激素相關性眼病的重視及對患兒眼科疾病篩查較前增多有關。兩組患兒感染、庫欣面容、消化道癥狀、身材矮小、肝損害、神經系統癥狀發生率差異均無統計學意義（均＞0.05），這提示兩組患兒遠期激素不良反應差異無統計學意義。在激素治療過程中，不良反應以感染為主，可能的原因是一方面腎病綜合征患兒本身細胞和體液免疫功能受損，另一方面激素會抑制機體的正常免疫反應。感染又會導致復發，故在激素治療期間避免感染，或有明確感染存在時，需積極抗感染。

表1 兩組患兒療效的比較 例（%）

表2 兩組患兒激素不良反應的比較 例

綜上所述，對于控制初發的激素敏感型腎病綜合征短期復發的效果，2000年方案優于2009年方案，未增加激素不良反應。2000年方案在激素誘導緩解階段口服時間短，增加了患兒口服藥物的依從性，也減少了家屬對激素的不良反應的心理負擔。但由于本研究樣本少及觀察時間短，對于更遠期的療效需長期隨診。

[1] 單文捷,龔瑩靚,朱亞菊.兒童腎病綜合征腎組織病理免疫熒光分型和病理分型與激療效關系[J].臨床兒科雜志,2017,35(2)：111-114.

[2] 張焱,黃建萍,肖慧捷,等.甲基潑尼松龍沖擊治療小兒激素敏感腎病綜合征的臨床隨機對照研究[J].臨床兒科雜志,2010,28(4)：320-324.

[3] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].2001,39(12)：746-749.

[4] 中華醫學會兒科學會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一)：激素敏感、復發／依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(3)：167-170.

[5] 成學琴,鮑華英,張愛華,等.兒童原發性腎病綜合征不同種類糖皮質激素治療的臨床研究[J].臨床兒科雜志,2013,31(2)：159-161.

[6] 全國兒童常見腎臟病診治現狀調研組.我國兒童激素敏感、復發/依賴腎病綜合征診療多中心研究[J].中華兒科雜志,2014,52(3)：194-200.

[7] Esfahani ST,Madani A,Asgharian F,et al.Clinical course and outcome of children with steriod-senstivive nephrotic syn drome[J].Pediatr Nephrol,2011,26(7)：1089-1093.

[8] 付輝,李小亞,吳小磊,等.潑尼松不同減量方案治療腎病綜合征的療效觀察 [J].中國臨床醫生雜志,2016,44(3)：92-95.

[9] 韓明.兒童腎病綜合征復發的原因和治療對策[J].臨床腎臟病雜志,2012,12(11)：489-490.

[10]Yoshitsugu K,YasufumiO,Yasuhiro K,etal.Clinical practice guideline for pediatric idiopathic nephrotic syndrome general therapy[J].Clin Exp Nephrol,2015,19：34-53.

[11]朱秀娟，毛建華.兒童難治性腎病綜合征的現狀及挑戰[J].現代實用醫學,2015,27（7）：837-839.