預防性主動脈內球囊反搏用于高危冠狀動脈旁路移植術患者療效分析

鄭大為，邵國豐，孫樂波，周青云，石活順，徐國棟，陸周一

主動脈內球囊反搏（IABP）可以升高舒張壓，增加冠脈血流，減少收縮期外周血管阻力從而減少心臟負荷，改善心功能。目前已經在冠心病的治療中得到廣泛應用，特別是對于高危冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者，圍手術期應用IABP逐年增多[1-2]。不過，惡性心律失常及心肌梗塞常發于手術中或術后，IABP經常在血管活性藥物無效或需大劑量維持時緊急應用，并且仍有35%～50%的圍手術期死亡率[3]。因此，對于此類高危CABG患者，圍手術期應早期，積極以及合理使用IABP[4]。本文探討圍手術期預防性應用IABP用于高危CABG患者的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市醫療中心李惠利醫院2011年3月至2017年3月行CABG患者82例。入選患者術前中國冠狀動脈旁路移植手術風險評估系統（SinoSCORE）≥ 6分，均于術中或者術后6 h內置入IABP。其中41例為預防性應用IABP（A組），另41例為圍術期發生嚴重心血管事件時使用（B組），惡性心血管事件包括以下情況：（1）收縮壓低于 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（2）心電圖顯示心肌缺血或心肌梗塞；（3）有室速室顫，心室率＞150次/min或者心室率＜40次/min。A組男26例，女15例；年齡57～73歲，平均（65.60±5.30）歲。合并高血壓30例，慢性阻塞性肺?。–OPD）14例，糖尿病14例，急性心肌梗死8例。B組男28例，女13例；年齡45～79歲，平均（64.15±6.75）歲。合并高血壓32例，COPD18例，糖尿病13例，急性心肌梗塞9例。兩組一般資料差異無統計學意義(＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 IABP置入及撤除 經股動脈置入IABP，均選擇8F30ml球囊導管。導管頂端定位于左鎖骨下動脈開口下1cm，球囊位置由胸片確認，常規使用肝素抗凝。初始時選用1∶1比例反搏，若心電圖滿意則選R波圖形好的導聯作為觸發模式，不滿意者用動脈壓作為觸發模式。撤除IABP的指征包括：循環穩定，多巴胺用量＜ 10 g·kg－1·min－1；無嚴重心律失常；尿量滿意以及血氣分析滿意。逐步減少反搏頻率，當反搏頻率降至1∶4時，觀察30 min，如果疾病沒有反復，則拔除導管，同時需使穿刺處少量噴血以沖洗可能的血栓，穿刺點加壓壓迫30 min。

1.2.2 手術方法 兩組患者于體外或非體外循環下行 CABG。胸骨正中切口，橋血管選擇左側乳內動脈及大隱靜脈。確定靶血管，用Octopus心臟固定器固定，前降支與乳內動脈用8-0 polypropylene線吻合，右冠及回旋支則與大隱靜脈用7-0 polypropylene線吻合。如果患者在非體外下，無法維持循環，則術中改行體外循環下手術。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組一般手術情況、橋血管數量、IABP支持時間、呼吸機支持時間及術后并發癥等情況。

1.4 統計方法 采用SPSS13.0進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組IABP支持時間、呼吸機支持時間、輸血量及術后引流量差異均有統計學意義（ =2.5、6.72、7.42、3.03，均＜0.05）；兩組正性肌力藥物支持時間、監護室治療時間、術后住院時間及血管橋數量差異均有統計學意義（=2.17、2.55、6.48，均＜0.05）；血管橋數量差異無統計學意義（=0.71＞ 0.05）；兩組體外循環應用情況差異無統計學意義（2=2.04，＞0.05）；兩組術后病死率、圍術期心肌梗死發生率差異均有統計學意義（2=5.14、16.7，均＜0.05）。見表1。

3 討論

IABP在冠心病的治療中應用廣泛。作為一個機械性輔助裝置，其作用的主要機制是在心舒張期使氣囊充氣，增加舒張壓及冠脈血流；在收縮期前球囊抽氣，可以減少心臟后負荷及氧耗，從而可以更好地改善心肌的能量供給以及增加心排量[6-9]。IABP經常是在患者出現急性臨床心血管事件時考慮置入，主要用于幫助患者脫離體外循環，維持患者血流動力學穩定[10-11]。但在應用IABP以后，患者的死亡率仍較高，達35%～50%[4,12-13]。有學者[14-15]發現對于高?；颊叻e極地預防性地置入IABP可以減少患者的死亡率。但IABP是有創的，有一定的并發癥發生率，其主要的并發癥包括出血、感染、血管損傷等，同時IABP費用較高，對于CABG患者常規應用IABP目前尚未被廣泛接受。

另外IABP主要是應用于心臟結構基本正常下心肌缺血導致的心功能不全。而對于已出現了多器官功能衰竭，心肌已出現嚴重的不可逆性損傷或非心肌缺血導致的低心排單純應用IABP并無明顯療效。如果將IABP作為最后的搶救手段來應用，而此時心肌及其余器官功能往往已存在不可逆轉的損害，從而大大降低療效。

本研究兩組IABP支持時間、呼吸機支持時間、輸血量及術后引流量差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），表明預防性應用IABP可改善手術進程，減少患者手術時間及耐受；兩組術后病死率、圍術期心肌梗塞發生率差異均有統計學意義（均＜0.05），提示圍術期預防性使用IABP可減少術中意外事件的發生，提高手術成功率，且患者術后并發癥較少。預防性應用IABP各項療效指標均有改善，而手術病死率的下降尤為重要。主要有以下原因：（1）對于此類高危冠脈搭橋患者，預防性IABP確實降低了圍術期心肌梗塞的發生率，而后者是影響患者預后的獨立危險因素；（2）預防性IABP使術中血流動力學更穩定，減少術中各種正性肌力藥的劑量，同時減少了各種應激對心肌的損傷；（3）預防性應用IABP較緊急情況下其安裝過程更從容準確，同時對手術進程干擾小。

表1 兩組療效評價及并發癥情況

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