通腑泄熱中藥治療急性胰腺炎的系統評價

梁紫恩 韓莉 韋宏成 梁玉清 李玲玉 買娟娟

摘要目的：評價通腑泄熱中藥對治療急性胰腺炎的療效，為其應用提供循證醫學依據。方法：選取2014年1月至2017年10月通腑泄熱法治療急性胰腺炎的隨機對照實驗研究，按照Cochrance協作網系統評價員手冊對納入文獻進行質量風險評估，使用Revman53軟件進行數據處理，從符合研究標準的文獻進行療效分析，同時對各種中藥的給藥途徑和使用頻率進行分析。結果：共計11項隨機對照試驗790例急性胰腺炎患者納入研究（重寫結果）。結論：在西醫常規治療的基礎上，合并通腑泄熱類中藥對于治療急性胰腺炎有較好的臨床療效。但納入的試驗質量普遍較低。

關鍵詞通腑泄熱中藥；急性胰腺炎；系統評價；循證醫學依據；質量風險評估；合并；臨床療效；有效性

Systematic Analysis of Purging Bowels and Expelling Heat Prescription in the Treatment of Acute Pancreatitis

Liang Zien1， Han Li2， Wei Hongcheng3， Liang Yuqing1， Li Lingyu1， Mai Juanjuan1

（1 School of Traditional Chinese Medicine， Jinan University， Guangzhou 510632， China； 2 Department of Traditional Chinese Medicine， No1 Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou 510632， China； 3 Department of Gastroenterology， No1 Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou 510632， China）

AbstractObjective：To evaluate the therapeutic effect of purging bowels and expelling heat prescription for the acute pancreatitis.Methods：The RCT of purging bowels and expelling heat prescription for the acute pancreatitis from January 2014 to October 2017 were searched in the databases.According to the Cochrance Collaboration System Evaluator′s Manual， the quality risk assessment was carried out on the included literature， and Revman53 software was used for data processing.The efficacy analysis was carried out from the literature meeting the research criteria， and the route of administration and frequency of use of various Chinese medicines were analyzed.Results：11 RCTs and 790 patients with acute pancreatitis were included.Conclusion：The systematic evaluation analysis showed that on the basis of the conventional treatment of western medicine， the combination of purging bowels and expelling heat prescription has good clinical effects on the treatment of acute pancreatitis.However， the quality of the included trials is generally low， and it is still necessary to evaluate the effectiveness of highquality largescale clinical trials in the future.

Key WordsPurging bowels and expelling heat prescription； Acute pancreatitis； Systematic review； Evidence based medicine basis； Quality risk assessment； Combined； Clinical efficacy； Effectiveness

中圖分類號：R242；R576文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.058

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是多因素使胰酶激活，繼而導致胰腺自身消化的一種炎性反應疾病，臨床以上腹痛、惡心、嘔吐、發熱、血清胰淀粉酶增高并伴有胰腺CT壞死性病變等為特點的疾病[1]。如不及時治療更會引發全身炎性反應并伴隨器官功能障礙[2]。隨著高脂血癥、膽石癥的高發，AP的發病率也呈持續上升的趨勢。AP歸屬中醫“腹痛”范疇，基本病機為“不通則痛”。病機演變以濕、熱、瘀、毒蘊結中焦，瘀毒互結、邪熱內陷、腑氣不通、濁氣上攻，成氣血逆亂之危癥。目前中醫藥公認的治療AP的原則是以通腑泄熱為主[3]。因此，現運用循證醫學原理，通過對通腑泄熱中藥合并西醫常規療法治療AP的文獻進行系統分析，評價中藥的療效的同時分析其用藥頻率與給藥途徑。

1資料與方法

11文獻檢索方式在中國知網、萬方數據庫、維普期刊庫檢索，檢索時間段為2014年1月至2017年10月。中國知網：高級檢索方式，主題包括：通腑泄熱、通腑瀉下、清熱攻下和AP，并不含綜述、病例報告或進展，篇名不含經驗或總結，選擇精確方式。萬方數據庫和維普期刊庫：高級檢索，主題詞包括：通腑泄熱、通腑瀉下、清熱攻下和AP。

12診斷標準

痊愈：治療10 d內患者的臨床腹痛等癥狀和異常體征均消失，各項實驗室檢查指標均恢復正常，胰腺CT檢查顯示壞死的胰腺恢復正常水平。顯效：治療10 d內各項臨床癥狀及體征均有明顯改善，80%以上生化等指標恢復正常，CT結果顯示壞死胰腺吸收或明顯改善；有效：治療10 d內各項癥狀、體征均有改善，約60%的生化指標恢復正常，胰腺CT檢查壞死胰腺有所好轉；無效：治療10 d內癥狀、體征、實驗室檢查及胰腺CT檢查均未達上述標準或出現其他嚴重并發癥[5]。

但因各研究的評定療效標準不同，所以在提取數據進行處理時，將痊愈、顯效、有效病例數3項統一視為有效組處理。

13納入標準

1）符合胰腺炎的西醫診斷標準[4]。2）確診為AP。

14排除標準

多次發表文獻：綜述；專家工作經驗和思路探討；病例報告；系統評價；動物實驗或人體組織實驗；觀察組對照組病例少于20例；無涉及隨機對照的研究；觀察組采用中藥制劑靜脈用藥或中草藥外敷用藥；對照組采用中藥合并西藥治療的研究。

15資料提取

由第一作者記錄資料并制作相關表格及圖片。記錄內容：研究者姓名，研究時間，臨床診斷，基礎西醫用藥，中藥觀察組與對照組痊愈、有效、顯效與無效的分布情況，以及中藥給藥途徑，中藥使用頻率。

16干預措施對照組為常規西醫療法（包括：禁食和胃腸減壓；抑制胰酶分泌；改善全身及胰腺微循環，糾正水電解質紊亂和維持酸堿平衡；可預防性使用抗生素防治繼發感染；靜脈營養，腸內營養；保護重要器官功能；對癥治療，必要時允許使用呼吸機或人工肝血液凈化治療。觀察組在對照組的基礎上，加用通腑泄熱或清熱攻下類為主的中藥或中成藥，以鼻飼管，空腸管或灌腸方式給藥。

17質量評價標準使用Cochrance風險偏倚評估工具對研究中的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）進行偏倚評價，評定內容有7項，包括選擇偏倚（涉及隨機分配方法）、選擇偏倚（分配隱藏）、實施偏倚（研究者和受試者施盲）、測量偏倚（結局施盲評價）、隨訪偏倚（結局數據的完整性）、報告偏倚（選擇性報告數據）和其他偏倚。針對每一項目，根據研究是否涉及相關內容，評定為低風險、未知風險或高風險3類。當文獻中未明確提供相信的信息則將評定該為未知風險。偏倚風險評估由第一、第二作者進行評估及核對，如遇分歧，則由通信作者指導解決。

18文獻篩選采用Endnote X7軟件導入文獻，通過閱讀文章的標題和摘要刪掉使用重復數據、不相干或不符合臨床對照試驗標準的文獻。入選文獻在三大平臺獲得全文信息，閱讀全文，刪除給藥途徑不相符的、非中西醫對照的。然后獲取全文，由第一、第二作者對入選文獻進行方法學質量評估，遇到分歧請通信作者決定，剔除研究時間不吻合及無涉及隨機分組的研究。最終納入文獻11篇。

19統計學方法

運用RevMan 53軟件對入選文獻進行系統評價分析。計數資料用危險比率（Odd Risk Ratio，OR），95%置信區間[Confidence Interval，CI]則為可信效應區間。當出現異質性結果時使用隨機效應模型表達，當出現同質性結果則用固定效應模型來表達。分析各RCT中對療效的判定，繼而分析通腑泄熱法的總體療效，如文獻有體積不良反應則另外進行不良反應評價風險。根據漏斗圖分析納入文獻判斷研究是否存在發表性偏倚?？偛±?90例，觀察組395例，對照組395例。

2結果

21納入研究的特征和方法

高級搜索三大中文數據平臺獲得通腑泄熱藥物治療AP的臨床研究文獻291共篇，剔除重復發表文獻，題目不符目標內容，詳細閱讀剩余的文獻，剔除非隨機對照試驗文獻，排除不符合納入標準的文獻，最終11篇文獻納入本研究見圖1。其中具有痊愈、顯效、有效和無效療效分析的文獻有4篇[69]，具有顯效、有效和無效分析有7篇[1016]。文獻發表時間為2014—2017年?？偛±?90例，觀察組395例，對照組395例。各篇納入文獻的特征和療效判定例數見表1。

11篇納入研究中都采用了隨機對照研究。各篇納入文獻的詳細質量評價見圖2。納入文獻均有描述隨機對照分組，但未詳細說明分組方法，也無提及是否施盲以及丟失病例，均屬高風險研究。

22臨床療效評價

在11篇研究報道中，通腑泄熱觀察組有395例，其中治療有效為373例（9443%）；對照組有395例，其中治療有效為306例（7747%）。異質性檢驗結果χ2=491，P=090，I2=0%；表示研究同質性較好，則使用固定效應模型進行分析處理。綜合檢驗結果為Z=588，P

<000001，合并后的OR值為446，95% CI為[271，734]。由此可見，中西醫結合治療AP和單純西藥治療的比較，差異有統計學意義，中西醫結合的效果有效率方面顯著由于西藥對照組。見圖3。

23偏倚性分析

納入研究文獻11篇，中對中藥觀察組和對照組有效率的進行比較，以效應量RR為橫軸做倒漏斗圖。結果顯示，漏斗圖對稱，提示納入文獻發表偏倚性較低。見圖4。

3討論

AP已經成為消化科住院患者首要病因之一[17]。然而，發病機制仍然未明[18]。即使手術清除壞死組織，AP的治愈率也得不到有效的提高[19]。因此，標準治療依賴于糾正水、電解質紊亂，器官功能的維護，抑制胰腺外分泌和對癥治療[20]。胰酶的激活導致胰腺的自身消化，胰腺壞死產物迅速誘導氧自由基釋放，繼而激活核因子κB而導致多種炎性反應遞質TNFα、IL1β、IL6等爆發性釋放，加重病情[21]。臨床實踐發現，在西醫基礎治療的治療上，輔以通腑泄熱類中藥鼻飼或灌腸，能有效改善胰腺炎，促進身體各功能的恢復。

AP的治療強調胰腺的休息。但腸外營養不利于胃腸功能的恢復。腸內營養可保護腸屏障功能，降低腸源性內毒素血癥的發生率，所以仍然是首選能量供給的重要途徑。但為了避免胰腺分泌而導致自身消化，禁食可以有效保證胰腺得到充分的休息。因此在禁食不禁藥的原則上，3種注入中藥湯劑的途徑當中，由于鼻飼胃管的易操作性，且較早恢復腸內營養，有利于AP的轉歸，在臨床上運用的較為廣泛[22]。

中藥復方治療，作為21世紀補充醫學之一，在消化性疾病有著獨特的優勢。中醫認為AP與濕熱有著密切的關系?，F代人作息不規律，飲食不節，缺乏鍛煉，偏嗜肥厚，脾不健運，飲食不歸之正化。加之情志抑郁，肝失疏泄，木郁乘土，繼而膽胰石積或蛔蟲竄擾，導致肝膽郁滯，橫逆脾胃。而脾胃升降失司，濁氣不降，導致中下焦氣化功能紊亂，氣滯則濕熱蘊結，中焦宣泄不利，腑氣不通。濁氣上攻，致氣機逆亂而發逆癥。因此，通腑泄熱為該病標本并治之治則。

納入文獻中，通腑藥內以大黃使用頻率最高?！渡褶r本草經》記載，大黃，破癥瘕積聚，凡腹中邪氣之積，無不除之。留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，凡腹中飲食之積，無不除之。在治療AP，作為清熱攻下藥的代表中藥大黃，無論是從胃管還是鼻空腸管途徑注入均可使炎性反應遞質降低[23]。其有效成分5種蒽醌衍生物（大黃素、蘆薈大黃素、大黃酸、大黃酚和大黃素甲醚）均可不同程度的抑制胰激肽釋放酶，隨藥物濃度的增大其抑制強度也增大，繼而有效降低胰腺炎再發率[24]。黃芩歸類于清熱藥物，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。其有效成分黃芩苷可在抗細菌、抗真菌活性、抗氧化以及抗腫瘤等方面發揮多重作用[25]。柴胡，主心腹，既除胸悶脹痛，又解腸胃積氣、飲食積聚。且和解表里，疏散退熱，推陳致新?，F在研究表明柴胡能一定程度上調節胃排空和腸蠕動功能[26]。然而從本研究中發現，雖瀉下藥、清熱藥占主導，但理氣藥，枳實、白芍，不可缺失。通腑泄熱法以“通”為主，但“通”法并不局限于瀉下之藥?！夺t學新傳》云：“夫通則不痛，調氣而活血，調血而活氣”。因此，“通”與“理”相得益彰，共奏通腑之效。

中醫中藥在治療AP上有著顯著的優勢。通腑泄熱藥在解除腸麻痹、調節腸道菌群，減少腸道細菌的繁殖，降低全身炎癥綜合征的發病率有著良好的療效，大大降低了病死率。由于本次分析納入隨機對照試驗質量仍有待提高，有待于今后再進行大規模、大樣本的臨床研究，從而驗證通腑泄熱藥的療效，減少實施偏倚，更好地指導于臨床實踐。

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（2018-01-30收稿責任編輯：楊覺雄）