基于因子分析的慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生證候要素

郭志玲 周薇 尚青青 王冬梅 趙培真 王亮 王佳婕 李亞博 李志紅

摘要目的：探討慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）的中醫病位、病性證素，為該病的辨證論治提供依據。方法：選取2011年11月至2014年1月于北京中醫藥大學東直門醫院行胃鏡檢查的門診患者180例，采用流行病學調查方法，對胃鏡檢查及病理診斷符合診斷標準的IM患者的一般資料及中醫四診信息，運用因子分析研究其證素分布。結果：顯示IM的中醫病位證候要素有胃、肝、脾、膽，病性要素主要包括氣滯、熱、陰虛、濕、氣虛、陽虛、血瘀和食積。結論：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的基本病性為本虛標實，本虛以脾胃虛弱為主，包括氣虛、陽虛和陰虛，標實包括氣滯、濕熱、血瘀和食積等。

關鍵詞腸上皮化生；因子分析；證候要素

Study on Syndrome Elements of Chronic Atrophic Gastritis with Intestinal Metaplasia Based on Factor Analysis

Guo Zhiling1， Zhou Wei2， Shang Qingqing1， Wang Dongmei3， Zhao Peizhen1， Wang Liang1， Wang Jiajie1， Li Yabo1， Li Zhihong3

（1 Beijing University of Chinses Medicine， Beijing 100029， China； 2 Beijing Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 101200， China； 3 Beijing University of Chinses Medicine， Dongzhimen Hospital， Beijing 100700， China）

AbstractObjective：To discuss the syndrome elements of chronic atrophic gastritis （CAG） with intestinal metaplasia （IM）， which can provide the basis for the diagnosis and treatment of IM. Methods：The general and four diagnostic information of 180 patients visited the outpatient whose endoscopy and pathology consistent with IM diagnoses were collected by epidemiological methods. Factor analysis was used to explore the syndrome elements of IM syndrome. Results：Clinical research results showed that disease location elements of IM include stomach， spleen， liver， and gallbladder. Syndrome nature factors were qi stagnation， heat， yin deficiency， damp， qi deficiency， yang deficiency， blood stasis and food stagnation. Conclusion：Through factor analysis method， we preliminarily revealed the nature of IM was deficiency in origin and excessive in superficiality. The deficiency in origin refers to deficiency of spleen and stomach， while excessive in superficiality refers to qi stagnation， dampheat， blood stasis and food stagnation etc.

Key WordsIntestinal metaplasia （IM）； Factor analysis； Syndrome elements

中圖分類號：R226文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.056

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，嚴重威脅患者生命和健康，并造成巨大的經濟負擔及損失。根據組織形態學特征，Lauren將胃癌分為腸型胃癌和彌漫型胃癌，我國患者以腸型胃癌為主。胃癌的發生是宿主本身及外界環境等多方面因素共同造成的，目前普遍認為Correa提出的腸型胃癌形成假說[1]，即：正常胃黏膜→慢性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→腸型胃癌，是腸型胃癌的多步驟發展過程。而作為與腸型胃癌密切相關的癌前病變，胃黏膜腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）越來越受到重視。本研究通過對180例IM患者的臨床資料進行分析，運用因子分析的方法提取IM的病位、病性證素，為規范、合理化IM的臨床研究，優化IM的辨證及治療提供一定的理論依據。

1資料與方法

11病例來源選取2011年11月至2014年1月于北京中醫藥大學東直門醫院行胃鏡檢查的門診患者，共收集合格病例資料180份。

12診斷標準

121西醫診斷標準1）慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的胃鏡診斷標準依據慢性胃炎內鏡分型分級標準及治療的試行意見[2]。2）腸上皮化生的病理診斷參考2000年全國慢性胃炎研討會共識意見組織學分級標準[3]。

122中醫診斷標準中醫證素提取標準參照朱文鋒《證素辨證學》的證候辨證素量表[4]。

13納入標準

1）年齡在18歲以上；2）符合慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的內鏡及病理診斷標準；3）同意進入該項研究者。

14排除標準

1）妊娠或哺乳期婦女；2）病理診斷疑有惡變者；3）特殊原因引起的胃及十二指腸病變，如胃泌素瘤所致者；4）合并嚴重心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病或精神分裂癥等不能配合者；5）對自我癥狀敘述不清或調查不配合者。

15研究方法

141臨床證候調查表的制定制定詳細完整的臨床調查表，調查內容包括：1）一般情況收集（姓名、年齡、性別、職業、體重、血壓、心率等）；2）病史采集：現病史、既往史、飲食習慣、生活作息、誘發及病情加重因素、煙酒史、家族史、長期服藥史、發病季節等。

142質量控制1）采用統一診斷標準、統一調查表格、統一調查方法；2）由單個調查者進行問卷調查，以減少調查者偏倚，確保資料一致性和真實性；3）胃鏡及病理結果均由北京中醫藥大學東直門醫院胃鏡室及病理科診斷。

16統計學方法使用SPSS 180統計軟件對數據進行分析。對計量資料如年齡等進行描述性統計分析，對四診信息采用頻數描述，并采用因子分析法提取證候要素。以P<005為差異有統計學意義。

2結果

21一般資料分布

180例患者中，年齡18～79歲，平均年齡（5544±12945）歲，其中50～59歲、60～69歲、40～49歲年齡段分布的最多，分別占總病例數的344%、267%、167%；年齡段與腸上皮化生程度比較，輕度腸上皮化生均以50～59歲最多，占336%，而中重度腸上皮化生則以59～69歲最多，占714%。

從性別來說，男65例，占總病例數的361%，平均年齡（5494±1323）歲；女115例，占總病例數的639%，平均年齡（5417±12832）歲。

767%的患者存在情志異常，其中急躁易怒、焦慮憂慮及精神緊張所占比例最大，分別為639%、450%、250%；另有383%的患者平素飲食不節，其中飲食偏咸、飲食不規律及偏嗜甜食者分別占總病例的311%、211%和172%；此外，有吸煙和飲酒嗜好的分別占194%和172%，作息不規律的患者占194%，自覺勞累則疾病誘發或加重者占267%。

22中醫主要癥狀分布特點

對180例患者的中醫四診信息進行頻數分析，出現頻數較高的癥狀有噯氣頻脹、口干、胃脘脹痛、心煩易怒、反酸、口苦、腹部脹滿、失眠多夢，出現頻率在50%以上；次要癥狀有神疲乏力、胃脘痞滿、口腔異味、納呆食少、大便稀溏、燒心、排便不暢、畏寒肢冷等，出現頻率在30%以上。舌象中舌質主要表現為舌質暗、舌紅，舌苔多見舌苔膩、舌苔黃，另可見舌苔薄、舌苔白、舌下脈絡發紺迂曲、舌邊齒痕、舌體胖大等表現；脈象以脈滑、脈細、脈弦為主。

23因子分析結果

231KMO檢驗和Bartlett球型檢驗二者為因子分析的適用性檢驗。KMO檢驗用于檢驗變量間的相關性，一般認為KMO統計量如果>05，則認為各變量間具備相關性，可進行因子分析；Bartlett球型檢驗用于檢驗整個相關矩陣，設H0為：相關矩陣為單位矩陣，如果不能拒絕該假設，各變量獨立，不宜做因子分析。對180例IM患者出現頻率>14%的33個四診信息進行檢驗，結果示KMO統計量=0593>05，Bartlett球型檢驗H0<001，認為這33個變量之間具有相關性，適合做因子分析。

232主成分法提取因子采用主成分分析方法，選取特征值>1的因子作為公因子，共提取12個公因子，累積貢獻率63276%，故提取前12個因子做進一步分析研究。

233因子旋轉將所提取的因子采用最大方差法進行因子旋轉，得到各因子所含變量的載荷矩陣，表1為舍去了因子系數為負值的結果。

234證素提取將12個因子的各變量系數按從大到小排列，認為系數越大，該變量與該因子的相關性越大，即該癥狀在該證候中越重，按《證素辨證學》，認為變量系數≥05的癥狀為主癥或重癥，在證素計算總權值時按權值×15計量；同理，認為變量系數在01～05的癥狀為中等癥，按權值×1計量；變量系數<01的癥狀為輕癥，按權值×07計量；取總權值>14的證素，按從大到小排列。

IM患者四診信息因子分析后提取的病位證素包括：胃、肝、脾、膽，其中胃在各因子中的總權值均居首位，其次高權值出現的病位因素為脾；病性證素包括氣滯、熱、陰虛、濕、氣虛、陽虛、血瘀和食積，其中，氣滯、濕阻出現頻率最高，其次為陰虛、熱盛、氣虛、陽虛和血瘀。見表2。

3討論

IM作為與腸型胃癌密切相關的癌前病變，其發病機制和治療方法的研究對于胃癌的防治有著重要的意義。目前西醫認為IM的發病與幽門螺桿菌感染、維生素C缺乏、胃酸pH降低、膽汁反流等因素關系密切，其發病機制在分子、蛋白及基因水平上都有所進展，但其治療主要局限于針對病因治療，如根除幽門螺桿菌、抗膽汁反流、抗氧化等，并無確切的針對性治療藥物，而部分臨床研究認為，中醫藥在逆轉腸上皮化生，尤其是輕中度腸上皮化生的治療中，越發顯露出其優勢。

中醫學的主要優勢是辨證論治，證即證候，是反映疾病某一階段的病機特點，指導臨床遣方用藥的重要概念。然而臨床中，辨證主觀因素較多，經驗依賴性較高，以致診斷結論存在差異，使疾病的診斷和治療很難標準化、規范化；因此，朱文鋒[4]創立了證素辨證體系，從病位、病性等證候構成基本要素上對疾病進行本質性概括，目前被廣泛應用于各種疾病的臨床研究中。因子分析法是從變量群眾提取共性因子的統計技術，在證素研究中廣泛應用。

本研究通過因子分析法提取了180個IM患者的12個因子，然后根據朱文鋒《證素辨證學》進行證素提取，結果可提取病位證素有胃、肝、脾、膽，其中胃在各因子中的總權值均居首位，其次高權值出現的病位因素為脾，提示腸上皮化生的病位主要在胃脾，與肝膽密切相關。提取的病性因素包括氣滯、熱、陰虛、濕、氣虛、陽虛、血瘀和食積，其中，氣滯、濕阻出現頻率最高，其次為陰虛、熱盛、氣虛、陽虛和血瘀，提示IM屬于虛實夾雜之證。

從疾病影響因素上來說，情志異常者占總病例數的766%，其中急躁易怒與焦慮憂慮者所占比例較大，提示情志變化與腸化生的發生發展有著密切的關系。這可能與精神心理因素所致胃黏膜損傷有關。一種學說認為，當機體受到心理應激刺激時，會導致神經內分泌系統紊亂，腎上腺皮質激素分泌增加[5]。其作用于腎上腺皮質，會進一步誘導糖皮質激素等的釋放。而糖皮質激素可促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液的分泌，加速各細胞因子、炎性反應遞質的表達，使胃黏膜屏障破壞，黏膜損傷加重。另有研究證實，慢性心理應激亦可誘導或加重胃黏膜細胞凋亡的發生率[6]；故情志異常確為腸化生之危險因素。從中醫學說，情志異常易導致肝氣郁滯，氣郁化火，一則可橫犯脾胃，導致肝胃不和、肝胃郁熱、肝郁脾虛等證，二則容易燔動膽火，使膽汁排泄失司，上逆入胃，膽熱挾胃氣上逆，以致胃失和降，造成胃的病變，表現為膽熱犯胃證；因此，這類患者在病位上以胃、肝、膽為主，在病性上主氣滯、熱郁等。

另外，平素飲食不節者，尤其飲食偏咸者、飲食不規律者和偏嗜甜食者，以及有吸煙和飲酒嗜好者亦占一定比例，從中醫上說，這些原因或可致飲食積滯呆滯脾胃，或可內生濕熱邪毒困遏脾土，或飲食勞倦耗傷脾胃，均可致脾胃運化失司，濕熱內生，久則氣血化生乏源，中氣不足，甚則中陽不振，而成虛證；此類患者，病位上以胃、脾為主，病性上涉及食積、濕阻、熱郁、氣（陽）虛、陰虛等。

從年齡分布上說，納入的180例患者以50～69歲居多，其次為40～49歲，說明IM主要分布在中老年患者中，考慮可能一方面與中年人生活及工作壓力大，生活不規律有關；另一方面與老年人身體功能衰退，疾病逐漸進展有關。

研究癥狀分布結果顯示，癥狀出現頻率較高的有噯氣頻脹、口干、胃脘脹痛、心煩易怒、反酸、口苦、腹部脹滿、失眠多夢，主要為類肝胃郁熱證的表現；其次有神疲乏力、胃脘痞滿、口腔異味、納呆食少、大便稀溏、燒心、排便不暢、畏寒肢冷等類脾胃虛弱證的表現；舌象以舌苔膩、舌暗、舌苔黃、舌紅等類濕、熱、瘀滯的表現，其次有舌苔白、舌苔薄、舌下脈絡發紺迂曲、舌邊齒痕、舌體胖大、舌苔厚等類氣（陽）虛、血瘀的癥狀；脈象以脈滑、脈細、脈弦的表現為主。

本研究通過因子分析提取了IM的主要病位和病性證素，與臨床實際相一致，為IM的規范化診斷、辨證及治療提供了一定的理論依據。但由于時間限制，研究樣本量較少，統計方法比較單一，可能對研究結果產生一定的影響。今后可以擴大樣本量，采用多種統計方法，如logistic回歸分析、聚類分析、典型相關分析等方法進行統計分析和結果比較，從而得到更為準確、科學的證候要素及證候分布規律，并在此基礎上建立IM的診斷及辨證施治標準，為進一步發揮中醫藥在IM的治療優勢提供理論依據。

綜上所述，IM發病多責之于內傷七情、飲食所傷、勞倦過度、生活不規律等，以致肝氣郁滯，化熱乘土，或濕熱內生，困遏脾土，甚則因實致虛，致氣血耗傷，氣陰虧虛，或病久入絡，或日久氣滯、氣虛血停，瘀血阻滯；臨床上常表現為虛實夾雜之證，因此治療上當以攻補兼施為法則。

參考文獻

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（2018-04-27收稿責任編輯：楊覺雄）