供者來源性感染對肝移植受者的影響

張建蕊，孫麗瑩，2，朱志軍，2，魏林，曾志貴，曲偉，劉穎，宋偉，張梁，何恩輝，徐瑞芳，萬磊（. 首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 00050；2.移植耐受與器官保護北京市重點實驗室，北京 00050）

公民逝世后器官捐獻者往往經歷了重大外傷、手術、長時間滯留在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）、使用呼吸機及插入導管等打擊，增加了器官捐獻前供者發生感染的風險，術后受者因服用免疫抑制劑，屬于免疫缺陷人群，其感染的風險也隨之升高。許多感染性疾病可通過供者傳播給移植受者，稱之為供者來源性感染。如今，供者來源性感染的案例也不斷增加，包括各種細菌、真菌及病毒等，已成為當前討論的熱點問題之一。為此，本研究總結了器官保存液的培養結果及肝移植受者術后感染的情況特點，分析肝移植受者術后發生感染及預后與供者來源病原體的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 供體：47例供體中男性42例，女性12例，年齡（25.0±22.5）歲，身高（141.7±36.0） cm，體重（44.2±28.0） kg，供者死亡原因包括：20例為腦外傷；11例為腦出血；6例為腦死亡；5例為顱內占位；3例為顱內感染；1例為CO中毒。

1.1.2 受體：回顧性分析2017年1月-2017年11月期間首都醫科大學附屬北京友誼醫院47例接受公民逝世后器官捐獻，且術前無感染史肝移植受者的臨床資料，根據器官保存液的培養結果將其分為陽性組和陰性組，并結合肝移植受者術后痰、引流液的培養結果與預后，分析肝移植受者術后發生的感染與供體來源病原體的相關性。

1.2 相關定義：感染并發癥定義為肝移植術后3個月內受者各類標本中細菌、真菌或病毒培養陽性，排除標本污染，結合臨床可診斷感染。供者來源性感染的定義見表1。

1.3 統計分析方法：采用SPSS 20.0 統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的數據采用中位數（四分位數）〔M（QL，QU）〕表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料采用百分比（%）進行描述，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共納入肝移植受者47例，男性35例，女性12例，年齡（410.8±306.3）月，陽性組16例，陰性組31例。16例器官保存液陽性培養結果見表2。

在47例受者中，共有19例患者術后發生感染，其中，痰培養陽性9例，引流液培養陽性12例?；颊咝g后痰培養陽性在陽性組中6例，陰性組中3例 （P＝0.021），引流液培養陽性在陽性組中8例，陰性組中4例 （P＝0.005），差異均具有統計學意義。在陽性組中，有6例患者術后引流液培養的病原菌與其器官保存液病原菌一致，陽性組受者中1例因多器官功能衰竭死亡，其余經抗感染治療后，培養結果轉陰，生存良好；陰性組受者經抗感染治療后，培養結果轉陰，全部生存良好（表3）。

表1 供體來源性感染的定義［1］

表2 器官保存液培養致病菌

由此可以看出，陽性組的受者在肝移植術后更易發生感染。兩組受者均以細菌感染為主，其中革蘭陰性桿菌最多，其次為革蘭陽性球菌，有1例為真菌感染。兩組發生細菌感染的部位多為腹腔、肺部，真菌感染則以肺部為主。

肝移植術后非感染并發癥方面，陽性組的門靜脈血栓發生率高于陰性組，兩組之間差異有統計學意義（P＝0.012）。

3 討 論

原位肝移植術后感染是影響移植物及受者生存的重要因素，也是術后1年內受者死亡的首要因素，移植術后感染的發生率高達80%，細菌感染最常見，其次是病毒和真菌，發生率分別為70%、20%和8%［2］。我國自開展公民逝世后器官捐獻移植以來，由于公民逝世后器官捐獻者往往經歷了重大外傷、手術及有創操作等，供體來源性感染的案例不斷增加。有文獻研究表明，公民逝世后器官捐獻肝移植術后受者感染率明顯高于傳統司法途徑器官捐獻，也增加了受者術后感染的風險［3］。據統計，所有實體器官移植供體來源性感染的發生率約為0.2% ～ 6.2%，雖然供體來源性感染發生率不高，但是如果一旦發生，會嚴重影響受者的預后和生存率［4-5］。相關文獻表明供體來源性感染的受者生存率明顯低于無供體來源性感染的受者［6］。

文獻回顧表明，器官來源的感染率可達2.2%～23%，這是由于每個移植中心對器官來源的感染的定義不同［7-9］。Zibari等［5］是以供者血和尿的培養結果作為評價器官來源的污染標準。還有一些研究是以器官保存液、痰的培養結果作為評價器官來源的污染標準［8，10-12］。由于供者的感染史信息提供不完整，所以本研究主要是以器官保存液的培養結果為主，結合肝移植受者術后發生的感染與預后來進行分析。

本研究中陽性組患者移植術后的痰培養及引流液培養結果陽性率均高于陰性組，差異有統計學意義。在陽性組中，有6例患者的引流液培養結果與器官保存液的培養結果一致，考慮是供者來源性感染［10-12］。移植術后會預防性應用抗菌藥物（包括抗革蘭陰性菌和革蘭陽性菌），后根據藥敏試驗調整抗菌藥物。治療一段時間后，陽性組的患者中，1例因多器官功能衰竭死亡，其余患者的培養結果轉陰，生存良好；陰性組的所有受者培養結果轉陰，全部生存良好。因此，器官保存液的培養結果對受者術后感染的發生及預后有一定影響。另外，本研究還發現陽性組的門靜脈血栓發生率高于陰性組，這可能與本研究的病例數較少有關，需要進一步驗證。

表3 器官保存液陽性組與陰性組的比較

在器官保存液陽性組中，供者的死亡原因主要是腦死亡和腦外傷，而腦外傷及腦死亡患者容易發生細胞免疫系統損害、肝臟庫普弗細胞清除病原體能力變弱、循環系統不穩定和腸道細菌移位［13-14］。除此以外，此類供者在ICU住院時間長、氣管插管及機械通氣等有創操作均增加了感染風險［15］，而在腦死亡和終末期肝病狀態下，抗菌藥物藥效學、藥代動力學改變可導致抗感染效力降低［16］，此供者來源的受者肝移植術后更容易發生供體來源的感染。因此，對于處于昏迷狀態的潛在供體，應該盡早地對氣道進行評估和維護，盡量減少氣管插管的時間，預防醫院獲得性感染的發生。本研究47例DCD 供者，由于器官來源的分配系統中供者的病原學證據提供有限，故未納入此項研究中。

大多數供者來源性疾病的傳播都是可預測的，如果知道了供者的病原體，并且通過監測提前治療或預防，可以最大程度減少疾病的傳播。而無法預測的疾病傳播，如錐蟲病、HIV、西尼羅河病毒、丙型肝炎、結核分支桿菌、狂犬病毒和多耐藥細菌等，目前常規的篩查方法很難發現這些病原體。并且在簡短的時間窗口來完成捐助者評估，分配和運輸器官大大限制了評估捐助者對每一個潛在風險的能力，所以，來自供體的傳播事件并不是完全可以避免的。盡管如此，我們還是要更加重視供體來源性感染，將風險降到最低。