血液透析濾過聯合血液灌流在尿毒癥伴腎性骨病患者中的療效

郭艷萍 王賀麗 樊玲燕

【摘要】目的：探討血液透析濾過聯合血液灌流（HDF+HP）對尿毒癥血液透析患者伴腎性骨病的療效觀察。方法：本院從2017年7月-2017年12月收治的尿毒癥伴腎性骨病患者52例為此次研究對象，隨機將患者分為2組，對照組與觀察組分別有26例患者，觀察組給予血液透析濾過聯合血液灌流治療每周1次，常規血液透析每周2次；對照組給予血液透析聯合血液灌流治療每周1次，常規血液透析每周2次，觀察相關實驗室指標（肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG、血鈣、血磷、及癥狀緩解情況（RLS評分變化）作為評價標準，比較兩組患者的臨床效果。結果：觀察組患者治療后各項指標水平均顯著優于對照組（P<0.05）。結論：尿毒癥伴腎性骨病患者應用血液透析濾過聯合血液灌流治療能夠獲得顯著臨床療效，生活質量得到提高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】血液透析濾過；血液灌流；尿毒癥患者；腎性骨病

腎性骨病是終末期腎病常見的一種并發癥，維持性血液透析是終末期腎臟病最嚴重并發癥的有效治療手段。國內外大量研究發現，隨著PTH腎性骨病的發生和發展水平密切相關[1]。腎性骨病以血鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D代謝異常為特征，臨床表現為骨質疏松、骨骼畸形、疼痛等，且易發生病理性骨折，已經成為危害或嚴重影響慢性腎功能不全維持性血液透析患者生存質量的并發癥之一[2]。近些年醫保政策的改善以及血液凈化技術的普及和創新，為尿毒癥伴腎性骨病患者的臨床治療帶來了福音。血液透析與血液灌流聯合治療雖能夠將PTH等中分子毒素有效清除，緩解尿毒癥腎性骨病癥狀，降低遠期并發癥發生率，但實際臨床療效和患者預期的治療效果仍有較大差距。本次研究的主要目的是為了探討血液透析濾過聯合血液灌流治療尿毒癥伴腎性骨病的臨床療效觀察，特選擇本院52例尿毒癥伴腎性骨病患者的臨床資料予以分析，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本科室從2017年7月至2017年12月收治的尿毒癥伴腎性骨病患者52例作此次研究對象，隨機將患者分為2組，對照組與觀察組分別有26例患者。觀察組26例患者，其中女性11例，男性巧例；年齡31～85歲，平均年齡（65.3±3.7）歲；其中11例慢性腎小球腎炎，8例糖尿病腎病，5例高血壓腎病，1例多囊腎，1例慢性間質性腎炎；對照組26例患者中，女性10例，男性16例；年齡3282歲，平均年齡（65.5±3.2）歲；其中12例慢性腎小球腎炎，7例糖尿病腎病，5例高血壓腎病，1例多囊腎，1例慢性間質性腎炎。比較兩組患者基本臨床資料不具備統計學意義（P>0.05）。

1.2 入選標準

①依據尿毒癥伴腎性骨病患者的診斷標準予以確診。②所有患者均為維持性血液透析0.5a以上，每周透析3次，每次4h，符合腎性骨病的診斷標準[3]。臨床表現為皮膚瘙癢，骨、關節、肌肉的病變及轉移性鈣化，部分患者有骨骼畸形和病理性骨折，實驗室檢驗顯示低鈣、高磷、高PTH>200μg/L，X線顯示不同程度的骨質疏松，繼續常規內科保守治療，給予低磷高鈣飲食，口服碳酸鈣和活性骨化三醇（劑量和應用時間沒有差異）。③同時排除嚴重感染、惡性腫瘤、心力衰竭、嚴重貧血（Hh<90g/L）和原發性甲狀旁腺功能亢進。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均予常規內科保守治療，給予低磷高鈣飲食，口服碳酸鈣和活性骨化三醇（劑量和應用時間沒有差異）。觀察組26例患者給予血液透析濾過聯合血液灌流，每周一次血液灌流治療，應用樹脂灌流器（麗珠HA130）和血濾器（FX80）串聯，維持血流量為每分鐘220mL，采用前稀釋，置換液為每小時6L，持續2h血液透析濾過串聯灌流后卸下灌流器，血流量改為每分鐘250mL，透析后2h給予血液透析濾過治療。對照組26例患者則給予血液透析聯合血液灌流治療，每周一次血液灌流治療聯合血液透析治療，應用樹脂灌流器（麗珠HA130）和血透器（FX80）串聯。兩組患者均應用碳酸氫鹽透析，含鈣濃度為1.5mmol/L的透析液，血流量為200～250ml/min，透析液流量為500ml/min。

1.4 觀察指標

在兩組患者治療前后分別采集動脈端血液2次，檢測兩組患者的肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG，血鈣、血磷、并計算出兩次的測量結果的平均值。同時觀察患者骨疼、關節疼痛等主觀癥狀改善情況。

1.5 統計學分析

采用統計學軟件包SPSS19.0處理全部數據，借助（%）及（x±s）表示計數及計量資料，用X2和t檢驗；組間比較采用單因素方差分析，比較是否有統計學差異，以P<0.05為依據。

2 結果

結果見表1、表2。

3 討論

隨著血液凈化的廣泛開展，腎性骨病已成為影響患者生活質量和生存時間的重要并發癥之一。腎性骨病的主要原因是腎衰竭患者的腎小球濾過率下降，導致磷潴留，腎臟產生1，25（OH）2D3不足，使機體持續處于高磷、低鈣狀態，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進。PTH主要作用于腎小管，增加其對鈣的總吸收，當PTH的異常升高時，會促進溶骨過程，引起骨量丟失，影響正常的骨代謝和礦化[4]。腎性骨病治療主要采取口服活性維生素D以及磷結合劑、鈣劑，同時結合常規血液透析，但難以達到比較理想的治療效果。病人仍頻發皮膚瘙癢、骨骼畸形、病理性骨折、疼痛、神經系統癥狀等。本研究除采用常規內科治療外，同時結合血液透析濾過和血液灌流，以找到治療腎性骨病比較合適的方案。血液透析利用彌散原理，只能有效清除患者體內潴留的小分子物質，對大、中分子毒素的清除能力有限，而血液透析濾過則通過對流和彌散方式清除毒素，血液灌流是利用吸附劑吸附毒素的原理，故它們能有效地清除分子量范圍在1～15kDa的中、大分子物質，且清除效果隨時間延長而增加。β2微球蛋白屬于中大分子物質，分子量為1118Da，而甲狀旁腺激素（PTH）分子量為9500Da，人體血液中的磷酸鹽是分子量<500Da的小分子毒素。但有學者認為，磷在血液中由于水分子包裹環繞，使得透析對磷的清除類似對中分子物質的清除[5]。所以上述物質通過血液透析均不能有效清除，只有依靠對流和吸附，才能達到較好的清除效果。因血中高磷和高甲狀旁腺激素不僅可以導致骨骼損害，且可引起鈣磷代謝異常、皮膚瘙癢、貧血、神經系統損害和心血管病變[6]，故只有清除了上述物質，才能明顯改善腎性骨病的臨床癥狀。血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質的清除方式也不同，小分子物質彌散清除效果好，而中大分子物質則以對流及吸附效果好。多項研究也證實，血液濾過與血液灌流對中大分子物質的清除率遠遠大于常規HD [7-8]。

此次研究發現，觀察組患者治療后肌酐、尿素氮、iPTH，β2-MG、血鈣、血磷、等生化指標水平均顯著優于對照組與治療前（P<0.05）。

綜上所述，對慢性腎功能衰竭維持性血液透析的患者，單獨的血液透析不能有效清除中、大分子物質毒素，血液透析濾過聯合血液灌流能有效清除，特別是已經出現腎性骨病的患者，單靠藥物治療效果欠佳血液透析濾過聯合血液灌流，可顯著減輕患者腎性骨病癥狀和體征，改善生活質量，達到臨床滿意的治療效果。結果表明，終末期腎病并腎性骨病患者應用血液透析濾過聯合血液灌流治療能夠獲得顯著臨床療效，值得臨床大力推廣。

參考文獻

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