做有思想的手術

侍茹

病例1

29歲，男性，頭痛、頭暈3年，平衡感差。體格檢查：四肢功能正常，步態正常，雙手握拳伸掌快速有力，上肢錐體束征（Hoffman征）右（+）、左（-），眼震（+）。CT檢查見頸1（C1）枕化，頸1～2（C1～2）關節對合正常，斜坡樞椎角小;磁共振檢查顯示腦干受壓。診斷：顱底凹陷癥，頸1枕化畸形。

北京大學第三醫院骨科王超教授建議：可考慮經鼻腔內鏡下切除斜坡及齒狀突。（建議至上海復旦大學附屬中山醫院神經外科余勇大夫處治療。）

病例2

42歲，女性，頸部疼痛10余年?；颊?年前無誘因出現雙側上肢進行性麻木及感覺減退，以右側尤甚，同時伴右側軀體感覺異常（4年）和下肢肌力減退（3年），1年前逐漸出現行走困難并出現小便失禁。體格檢查：外觀呈短頸，頸項活動受限。右側肢體痛覺、溫度覺減退;右側肢體肌力4級、左側肢體肌力4+級。四肢腱反射亢進，雙側錐體束征陽性。磁共振檢查顯示，顱底凹陷、延髓頸髓腹側硬脊膜受壓、脊髓C2～6節段空洞形成。頸部CT重建掃描顯示顱底凹陷、部分寰枕關節融合、齒狀突偏左側突入枕骨大孔。

余勇教授（左）與患者（病例I）合影

Short%20Pencil_1.tif 本刊記者 侍 茹

顱底凹陷癥，這是一種人們并不耳熟的疾病。

余勇教授，40余歲，神清氣爽，有著溫暖謙和的笑容。他從一個神經外科醫生轉而專注脊柱脊髓疾病的外科手術治療十年，已完成各種頸腰椎手術近千例。今天我們就請余醫生給大家介紹一下顱底凹陷癥以及他所做的工作。

難治的疾病

顱底凹陷癥是指顱頸交界區先天性骨質畸形所致的損傷性疾病。這種畸形極少單獨存在，常合并枕骨大孔區其他畸形，如寰樞椎脫位、寰椎枕骨化、枕骨頸椎化、枕骨大孔狹窄及齒狀突發育畸形等。病變導致枕骨大孔周圍的顱底骨向上方突陷進顱腔，寰樞椎特別是齒狀突升高甚至進入顱底，使延髓頸髓腹側受壓而產生一系列的臨床癥狀。

顱底凹陷癥常在中年以后發病，通常因輕微創傷、跌倒，促使腦干或脊髓受損，逐漸出現多種神經系統功能障礙癥狀，如肢體麻木、肌力減退、走路不穩、頭痛頭暈、吞咽困難等，患者猶如深陷“泥沼”難以解脫。

由于顱頸交界區復雜的解剖結構和生物力學特點，使手術治療寰樞椎（即高位頸椎或稱第1～2頸椎）疾病、顱底凹陷癥或顱頸交界區畸形具有巨大的風險和挑戰性。多年來，很多醫生不愿意做這種手術，大多數患者只能采取保守治療，傳統的開放性樞椎齒突切除術，風險大、療效差。北京大學第三醫院骨科顱椎外科專業組組長王超教授是行業里治療這個疾病的翹楚，他提出了難復性寰樞椎關節脫位應以前路（經口咽入路）手術松解寰樞關節等理念，是世界上實施上頸椎手術例數最多的醫師。

但王超教授為什么會把自己的患者介紹到上海中山醫院治療？

獨到的技術

幾十年來，顱底凹陷外科治療的經典方案是從前面經口腔路徑切除齒狀突。近年來，顱底凹陷的外科治療取得了巨大的發展。對于顱底凹陷合并寰樞椎脫位的患者，可以單純后路進行復位，或者前路經口腔松解后再進行后路復位。但是，對于一些不合并寰樞脫位的顱底凹陷，復位很難成功。這種類型的患者往往齒狀突位置較高，傳統的經口咽入路“夠不著”。怎么辦？

2009年開始，余勇教授所在的中山醫院神經外科團隊在中國大陸地區率先開展了“神經導航內鏡下經鼻腔入路齒狀突切除術”，有效解除了顱底凹陷導致延髓頸髓腹側壓迫，大大減輕了患者的痛苦。目前這項技術在國內仍屬“武林絕招”。

內鏡下經鼻腔入路切除齒狀突，手術安全性如何？這是普通人最關心的問題。近10年手術經驗的積累，使得這一術式日益成熟、安全而且高效。內鏡的手術非常微創，患者大多術后3～4天即可出院。余勇教授的實踐得到了同行的肯定和認可。

現在，王超教授會不斷介紹此類型的患者來找余勇醫生開刀，全國各地慕名而來求診的患者也源源不斷。

優勢在哪里

雖然經口咽入路具有可以直接顯露齒狀突的優點，但該術式亦存在許多缺陷，如需要使用牽開器（張口器），當顯露不充分時還需切開軟腭甚至硬腭，手術創傷較大等。內鏡下經鼻腔入路手術與經口咽入路手術相比較，有一些較明顯的優勢。

1.可近距離、廣角全景觀察術野，消滅了手術“死角”，術者能在更為清晰的視野下直視操作，使手術更安全、微創。

2.手術切口位于鼻咽部，高于經口咽入路的黏膜切口，因此不影響進食通道，患者術后第2天即能正常進食，無需留置胃管鼻飼，減少了患者的痛苦。

3.傳統經口咽入路需切開軟腭并應用牽開器，術后易發生舌、口咽部黏膜等上呼吸道腫脹，影響氣管插管拔除時間，有些患者甚至需行氣管切開術，給患者帶來額外痛苦。內鏡下經鼻腔入路對呼吸道影響小，術后早期即可拔除氣管插管，大大減輕了患者痛苦。

4.經口咽入路手術切口位于口咽部，始終處于唾液的浸潤中，術后極易發生傷口感染。內鏡下經鼻腔入路切口位于鼻咽部，避免了唾液的沾染，減少了術后感染的機會。

5.傳統的經口咽入路術后咽部和軟腭傷口愈合所形成的瘢痕，可能使患者發生發音困難等后遺癥。

思想結出“果實”

對于口咽入路、頸后入路都難以治療的顱底凹陷患者，該怎么辦？神經外科醫生出身的余勇教授聯想到，從鼻腔入路“向上”切除腦垂體瘤，這是很多神經外科醫生都會做的手術，那么，是否可以從鼻腔入路“向下”治療顱底凹陷癥？查文獻發現，2005年美國學者Kassam等首先報告了經鼻腔入路齒狀突切除術。思想的“種子”終于結成了“果實”。

頸椎病、腰椎病這類疾病，絕大多數人會習慣地認為這是骨科疾病，神經外科醫生來做這類手術優勢何在？余醫生介紹說，神經外科的領域包括大腦、脊髓和周圍神經三部分，有神經的地方就有神經外科。在歐美國家70%的脊柱手術是由神經外科醫生來完成的。對于常見的頸腰椎退行性病變如椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫以及脊柱脊髓腫瘤的治療，神經外科醫生所擅長的顯微外科技術可保證脊髓、神經的安全，提升了脊柱手術的質量。

由此可見，新型神經外科技術的發展，使得顱底凹陷的外科手術治療朝著更微創、更簡化的方向發展，顯微技術、內鏡技術的不斷發展也必將給許多傳統思路和手術方法帶來變革。做醫生的只有不斷學習，掌握新的方法和新的技術，才能根據患者的具體情況設計出合理而個性化的治療方案。

讓患者獲益，是一個醫生最根本的初心！

（余勇教授每周三下午、周五上午有專家門診）