單孔腹腔鏡治療兒童巨大腹股溝斜疝

崔 釗 魯 瑩 李秋琳 周垂兵 劉雪來

(長春市兒童醫院外科，長春 130000)

(河北醫科大學第二醫院小兒外科，石家莊 050000)

與成人腹股溝斜疝發病機制不同，兒童腹股溝斜疝系先天性鞘狀突未閉所致，各種可導致腹內壓增高的因素(小兒劇烈哭鬧、長期陣咳、便秘和排尿困難等)誘發腹腔內容物經未閉鞘狀突內口(內環口)疝入腹股溝管，甚至陰囊內。因兒童腹壁肌肉多無薄弱，因此單純內環結扎即可治愈該病。兒童腹股溝疝根據其內環口直徑可分為巨大型(內環口直徑≥1.5 cm)、普通型(內環口直徑0.5～1.5 cm)、隱匿型(內環口直徑<0.5 cm)[1]。兒童巨大腹股溝疝雖所占比例不高，但由于疝環寬大、內環口反復摩擦或嵌頓導致水腫，內環口閉合處縫線存在張力，術后腹壓對水腫吸收后的閉合內環口存在沖壓等因素，單純行腹腔鏡輔助疝囊高位結扎術后存在復發風險。針對兒童巨大腹股溝斜疝，已有采用腹腔鏡三孔法行臍正中襞或臍內側襞加強覆蓋內環口的報道[2,3]，在內環閉合前提下進一步加固內環口，降低復發風險。李索林等[4]報道單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內環關閉并臍內側襞遮蓋術，后續研究證實在操作便利性和手術時間方面優于傳統腹腔鏡內環縫扎術[5]。在此基礎上，其團隊進一步報道采用臍內側襞遮蓋修補術治療兒童巨大腹股溝疝的術式[6]。2015年1月～2017年5月，我們完成638例腹腔鏡腹股溝斜疝手術，其中腹腔鏡下內環口直徑≥1.5 cm的巨大疝63例，行單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內環關閉并臍內側襞遮蓋術，現進行回顧性分析，并報道隨訪6～30個月(平均22個月)結果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，均為男性，年齡5個月～6歲，中位年齡36個月。均表現陰囊可復性包塊，平臥休息時可縮小或消失，站立或活動后即出現。既往間斷性嵌頓史(自行復位或手法復位)。49例單側巨大疝，右側32例，左側17例，其中1例復發疝(傳統手術7個月后復發)；14例雙側巨大疝。查體陰囊腹股溝區腫塊可手法還納，腹股溝區缺損可容成人食指進入。

病例選擇標準：腹腔鏡下內環口直徑≥1.5 cm為巨大疝(采用術中鉤針尖端鈍性斜面長度與內環口直徑比對法)。

1.2 方法

采用注水分離雙鉤疝針[施愛德(廈門)醫療器材有限公司，S型，閩夏食藥監械生產備20150031號][4～8]實施單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內環關閉并臍內側襞遮蓋術。手術由具有熟練兒童腹腔鏡操作經驗的高年資小兒外科醫師完成。具體手術方法同文獻[5]。常規2-0絲線體外打結關閉內環，將雙鉤疝針同法再次鉤掛另一根結扎線，經腹橫紋原穿刺點再次進針經內環前外側腹壁進入腹腔，向內穿過同側臍內側皺襞后預置結扎線于腹腔內，疝針原路返回至內環前外側壁腹膜外潛行，于精索血管前方穿透側后腹膜進入腹腔內，鉤掛臍內側襞組織處預置線帶出體外結扎，使臍內側襞組織瓣遮蓋已經結扎的內環口加強修補。

2 結果

本組63例(77側)均成功實施單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內環關閉并臍內側襞遮蓋術(圖1)。49例單側巨大疝術中發現32例合并對側鞘狀突未閉，同時單純腹膜外內環結扎。3例滑動巨大疝(2例右側回盲部和1例左側乙狀結腸作為疝后壁)，在臍旁插入另一操作鉗輔助完成手術操作。單側49例手術時間(9.5±3.5)min，雙側14例(20.8±4.2)min。術中未出現血管損傷、疝環腹膜撕裂及遺留腹膜結扎不全等。均于術后當天恢復正常飲食和活動，術后1～2日出院。均通過電話或門診隨訪6～30個月，平均22個月。術后3個月腹橫紋針孔已不可見，外觀滿意。2例鞘膜積液，其中1例再手術治愈，1例6個月后自愈。2例線結反應，分別于術后2個月、3個月經體外拆除。無傷口感染、復發疝以及醫源性隱睪或睪丸萎縮等并發癥發生。

圖1 巨大疝手術 A.巨大疝內環；B.結扎后；C.臍內側襞加強覆蓋后

3 討論

兒童腹股溝斜疝是由于胚胎發育過程中鞘狀突未閉或閉鎖不全，在腹壓增高誘因條件下出現腹腔內容物經腹股溝內環口疝入腹股溝管，甚至陰囊內。與成人疝不同，兒童腹股溝斜疝無明顯腹壁肌肉薄弱和缺損，因此，單純行疝囊高位結扎即可達到治療目的[9,10]。盡管如此，單純腹腔鏡疝囊高位結扎仍有約3.7%復發率[11]，并認為復發因素包括內環口前后直徑過大，沒有精準行高位結扎，以及年齡偏大(14～18歲青少年手術復發率高于兒童)。腹股溝疝根據其內環口直徑可分為巨大型或大開口型(內環口直徑≥1.5 cm)、普通型(內環口直徑0.5～1.5 cm)、隱匿型(內環口直徑<0.5 cm)[1]。對于兒童巨大疝的手術治療，目前常用的腹腔鏡高位閉合術式主要有4種：單根絲線內環高位結扎(包括腹腔內縫扎和腹膜外套扎)；雙重絲線疝囊高位結扎(多采用腹膜外套扎)；疝囊高位結扎同時將髂恥束與弓狀緣縫合縮窄內環修補；疝囊高位結扎并用臍內側襞覆蓋內環口加強覆蓋(包括腹腔內縫扎和腹膜外套扎)。

對于普通型(內環口直徑0.5～1.5 cm)和隱匿型(內環口直徑<0.5 cm)，單根絲線內環口結扎完全可以精準閉合內環口，達到根治目的。對于巨大疝，因內環口大，單純結扎術后內環口存在一定張力，特別是對于肥胖或大齡兒童而言，因腹壁較厚、腹壓較大，加之閉合后的內環口受到腹壓或腹腔內容物的沖擊，存在內環口重新開放的風險。采用兩根絲線進行雙重結扎內環口的方法當前仍存在爭議，多數學者認為內環口的特殊解剖學形態和位置使雙重結扎并未從根本上起到加強的作用，且皮下或腹壁肌層內的2根不可吸收絲線也增加了異物反應的風險。對于髂恥束與弓狀緣縫合縮窄內環術式，在操作上可以起到有效關閉和加強內環口的作用，但增加操作難度，破壞腹股溝區正常解剖結構，也增加內環口周圍組織結構的損傷。對于疝囊高位結扎并用臍內側襞覆蓋內環口加強覆蓋手術，費川等[6]的研究表明其較單純的高位結扎疝囊手術能有效預防腹股溝疝復發，操作不存在難度，也沒有破壞腹股溝區解剖結構，僅在同側或雙側臍內側皺襞上存在一個細小的孔洞，損傷輕微。該術式針對巨大疝的優勢在于：在巨大疝的手術中該術式通過牽引作用將松弛的皺襞組織牽拉和覆蓋到已經閉合的內環口表面，覆蓋和加強內環口，緩沖和降低腹壓和腹腔內容物對閉合內環口的反復沖擊，加強覆蓋的臍內側皺襞可完全覆蓋內環口并隨著時間與腹膜融合，相當于在內環口上覆蓋了“自體組織補片”，在單純疝囊高位結扎手術封閉內環口的基礎上，進一步使腹股溝區的薄弱部位得到加強[12]，從而有效降低或避免復發風險。

本研究采用單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內環關閉并臍內側襞遮蓋術治療兒童巨大疝，平均隨訪22個月，無傷口感染，未見復發，無醫源性隱睪或睪丸萎縮等并發癥。2例術后鞘膜積液，均發生在開展此術式的前5例，考慮結扎相對松弛所致(即將大的疝洞變成了細小的鞘突管)，同時也提示該術式也存在學習曲線，需要積累操作經驗和提升熟練程度。2例線結反應，經體外拆除后愈合。線結反應系機體自身免疫反應過強而導致的異物排出反應，無論是腹腔內縫扎還是腹膜外套扎，只要采用不可吸收線均存在此風險，也有采用本術式治療兒童普通腹股溝斜疝后出現異物反應的報道[13]。

本研究為單中心研究，隨訪和統計學數據僅代表我中心的資料和經驗。采用本術式治療巨大疝的療效除受到術者操作熟練程度，經驗的積累等因素的影響，也受到隨訪例數和時間的影響。因此，大樣本，多中心，跨地域的聯合研究和更長時間的隨訪數據，將有助于提供更加精準的數據，從而全面了解和評估該術式遠期并發癥的發生率、復發的原因和療效。這也是我們未來工作的方向。