人類的智力(包括記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力)足以應付工作、生活和學習活動。癡呆就是這些發育完好的智力,因疾病損害并導致日常生活、學習、工作和社會交往障礙的綜合征。引起癡呆的疾病種類很多,包括阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉變性、血管性癡呆、正常壓力性腦積水以及顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝障礙等疾病。其中,阿爾茨海默病最常見,占所有類型癡呆的50%~70%。
癡呆的臨床特征是獲得性、持續性、緩慢加重的過程。一般不會有明顯的波動。但是,在長達十年以上的癡呆病程中,卻常常遇到一些因素導致癡呆病情急劇變化,其中,最常見的就是癡呆疊加譫妄(delirium superimposed on dementia ,DSD)。王大爺的病情變化屬于DSD,在癡呆的基礎上發生了譫妄。
譫妄是急性的神經精神障礙,以注意力障礙和覺醒度下降為特點,為短期的認知功能障礙,不能用已有的認知障礙解釋。譫妄起病急,持續時間短(數小時至數天),癥狀嚴重程度在一天中波動。譫妄發生時,患者對周圍環境覺察的清晰度降低,集中、維持和轉移注意力的能力下降,對即刻和近期發生的事情記性差,而可以對很久以前發生的事情記憶猶新,不能分辨時間,搞不清地點,分辨不出熟人,反應時間延長,講話較平時明顯增多或明顯減少,容易受驚嚇,可出現失眠,或白天嗜睡,或出現晝夜顛倒;夜間癥狀嚴重,可出現幻覺或錯覺。
1、鑒別譫妄與癡呆,二者都以認知功能下降為特點。譫妄主要是急性注意力不集中,癡呆則多為慢性不成比例的記憶障礙而注意力完整。癡呆疊加譫妄,相當于在慢性腎功能不全的基礎上出現急性腎功能惡化。當癡呆患者出現譫妄時稱為癡呆疊加譫妄。癡呆為譫妄的主要危險因素,所以,癡呆病人中譫妄最常見,如護理機構患者中,DSD患病率為1.4%-70%。社區和住院癡呆人群的DSD患病率為22%-89%。相比于單純的譫妄,DSD預后更差。所以,發生譫妄后,王大爺的認知功能不能恢復到病前了。若譫妄發生前,沒有癡呆病史,譫妄可能是癡呆的首發或唯一癥狀,很容易漏診癡呆。因此快速確診DSD非常重要(見表1)。
2、識別譫妄的原因更重要。譫妄都有原因,如醫療狀況、物質中毒或戒斷、毒素暴露、高齡、藥物與物質濫用、心理應激、虛弱等多種因素。需要仔細了解病史、體檢或實驗室檢查。正確診斷是治療護理的前提:如果路易體癡呆患者出現譫妄而被誤診為路易體癡呆惡化,則可能導致漏查導致譫妄的常見原因,比如感染、藥物、疼痛等。王大爺的DSD是肺部感染引起,恰當治療獲得緩解。相反,對于譫妄患者漏診路易體癡呆則可能為其處方抗精神病藥物,這些藥物可能加重路易體癡呆的癥狀,比如帕金森癥狀和認知障礙,而導致死亡率增加,且漏診路易體癡呆可能意味著患者錯過合適的治療。