1例血管迷走神經性暈厥的發作誘因與護理

范艷芳

【摘? 要】血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是由多種因素觸發引起周圍血管擴張、低血壓、心動過緩及一過性腦缺血所致的自限性暈厥發作。暈厥患者的心理特質、相關的家族因素、暈厥發作過程及干預、目擊血液、損傷恐懼和暈針等心因性原因在暈厥的發生及其預后中扮演重要角色。

【關鍵詞】血管迷走神經性暈厥;發作誘因;護理

血管迷走神經性暈厥表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經定位體征的一種綜合征^[1]。某些人會因過度激發迷走神經和副交感神經，引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，造成血壓降低、腦部缺氧^[2]。血管迷走性暈厥（VVS）為多種因素觸發神經反射引起周圍血管擴張、低血壓、心動過緩及一過性腦缺血所致的自限性暈厥發作，占不明暈厥發作的50%～66%。引起vS的因素很多，其中站立與情緒因素較常見^[3]。VVS主要由Bezold.Jarisch反射機制觸發，患者在意識喪失前常有惡心、出汗、頭暈、視力模糊、頭痛、心悸、感覺異常、面色蒼白等前驅癥狀，當患者平臥時這些癥狀幾乎立即消失^[4]。

1 病情介紹

患者，女，64歲，本次因“發作性乏力、意識模糊”收入科。入院查體：T 36.5℃ P 71次/分 R 19次/分 BP 122/73mmHg，神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心界無擴大，HR 71次/分，律不齊，頻發早搏。各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗結果：血液分析、肝腎功能等未見明顯異常。肌鈣蛋白I 0.04ng/ml，心臟超聲顯示"升主動脈增寬，三尖瓣輕度 反流，室間隔稍厚，左室舒張功能減退，心律不齊";胸片顯示"雙肺未見實質性 病變，主動脈迂曲、增寬";心電圖顯示"1.竇性心律2.前間壁異常Q波3.頻發室 性早搏"。冠脈造影提示：前降支近段狹窄100%，LCX近段狹窄80%，LCX遠段狹窄90%?；颊吲c醫師談話過程中覺環境密閉，人員嘈雜加之出現精神緊張后出現頭暈、出汗不適，未告知醫師及家屬的情況下自行返回病房，返回途中頭暈、出汗加重，直至病房發生暈厥，未摔傷，10：35測床旁血壓95/57mmHg，周身大汗、伴面色蒼白、四肢發涼，立即給予心電圖：未見明顯心肌缺血改變，回顧心電監護：頻發室早、房早、房顫，未見惡性心律失常及心臟停跳現象，測血糖7.3mmol/L，綜合上述及既往病史考慮迷走神經興奮性暈厥，立即給予補液對癥處理后2分鐘癥狀緩解，生命體征平穩。復查肌鈣蛋白I、心臟彩超、頭CT等，顱腦CT平掃未見異常。心電圖1.心房顫動伴差異性傳導2.前間壁異常Q波。肌鈣蛋白I 0.04ng/ml。

2 討 論

2.1 目前仍缺乏血管迷走性暈厥特效的治療方法和藥物。對于一部分沒有前驅癥狀，經常突然出現暈厥摔倒的高危人群，預防很重要，避免誘因（情緒緊張為誘因之一）有預兆時馬上下蹲或平躺，避免和減少跌倒后的傷害是關鍵。

2.2 血管迷走神經反射是可以預防的，根據常見的誘發因素應該做到以下幾點：①術前不能禁食時間太長，因為患者為局麻，神志清楚，可適量進食水;②做好術前、術中、術后的心理護理，疏導精神過度緊張、焦慮、恐懼等不良情緒}③提高血管穿刺技能，盡量一次穿刺成功，減少局部血腫形成;④繃帶加壓包扎松緊要適度。血管迷走神經反射一般是良性過程，發作突然，必須及時發現和處理，因此在術后24h內，需要心電血壓監測，有專人護理。

2.3 血管迷走神經性暈厥是暈厥的最常見類型，每年美國發生暈厥的患者大約有100萬人，其中40%血管迷走神經性暈厥^[5]。血管迷走性暈厥的患者不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應，主要是因為自主神經系統的代償性反射受到抑制。有研究報道^[6]，血管迷走性暈厥患者循環血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經的張力持續增加，過度刺激左心室下后壁的機械感受器，使向腦干發出的迷走沖動突然增加，導致嚴重的低血壓和心動過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。該病的診斷主要通過詳細詢問患者病史，了解發作時的臨床表現，通過腦電圖、心電圖、直立傾斜試驗等必要的輔助檢查進行診斷。對于有血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗的陽性率為30%～85%^[7]。但是因為傾斜前的仰臥時間和傾斜角度的非標準化，試驗結果差異較大。一般采用仰臥30～45min和傾斜60°～80°。

2.4 VVS常發生于年輕人，女性多見。經典的VVS發作前有明顯的誘因，如恐懼、劇烈疼痛、情緒焦慮、器械介入性操作或者長時間站立，同時伴有典型的前驅癥狀如心悸、出汗、面色蒼白、腹部不適、惡心、視物模糊、聽力下降等。大約30%的VVS患者會反復發作暈厥或先兆暈厥。32%在情緒緊張或恐懼時發作。

本研究表明，血管迷走性暈厥的主要誘發因素包括情緒激動、精神刺激、睡眠不足、過度疲勞誘發、站立時間過長、恐懼緊張等。因為血管迷走性暈厥的確切作用機制尚不清楚，目前的治療以預防性治療為主?？傊?，血管迷走性暈厥的主要誘發因素包括情緒激動、精神刺激、睡眠不足、過度疲勞誘發站立時間過長、恐懼緊張等，在臨床結合癥狀、體征和必要的輔助檢查可以確診，給予對癥和預防性治療可取得不錯的臨床療效。

參考文獻

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[2]曹教育.血管迷走性暈厥的研究現狀[J].齊齊哈爾醫學院學報， 2011，28（7）：1124-1125.

[3]傅銳斌，吳書林.血管迷走性暈厥的診斷治療進展[J].心血管病學進展，2009，30（2）：222-224

[4]陳智，孟素榮，周國忠，等.血管迷走神經性暈厥患者發病誘因及先兆癥狀分析[J].心臟雜志，2009，21（2）：251-254

[5]慕春言，王景斌.心臟與周圍介入術后致血管迷走反射的對比觀察[JJ.中華誤診雜志，2003，3（10）：10-12.

[6]李少波.實用心臟病并發癥學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2006：826—827.

[7]梁藝，黃學成，尚曉斌，等.對血管迷走性暈厥的治療研究[J].中國民族民間醫藥，2009，14（1）：71-72.