眼球破裂傷治驗一例

王慶金 張滄霞 劉寬

【摘? 要】眼球破裂傷是開放性眼外傷當中最為嚴重的一種類型，是眼外傷致盲的主要原因，眼球破裂傷后采用中西醫結合的治療方式，一期手術盡量解剖復位，維持眼球規則形態，為后續治療及二期手術創造條件，同時聯合中藥的應用，患者在保住眼球前提下提高了視功能。

【關鍵詞】眼球破裂傷;手術;中藥

患者袁某，男，18歲，主因“車禍致右眼外傷后疼痛、視物不見1小時”于2016-7-22入院。查體：右眼視力光感，眼壓T-3;右眼瞼高度腫脹，上下眼瞼不規則皮膚挫裂傷，球結膜下濃厚積血、高度水腫，除顳下方鞏膜不規則裂傷、前房積血外，角膜及余眼內結構窺視不清。眼眶CT示：右眼眶內壁骨折，右眼球破裂，未見晶狀體結構。初步診斷：右眼球破裂傷 右眼瞼皮膚挫裂傷 右眼眶骨折（內側壁）。急癥行“右眼球破裂修補+眼內異物取出+眼瞼裂傷清創縫合術”，術中見右眼角膜中央多處不規則全層挫裂傷、多處碎瓣、傷口處眼內容物脫出、嵌頓，玻璃樣異物嵌頓，下方近角膜緣球結膜自5：00-7：00不規則裂傷，暴露區距角膜緣約4mm處可見倒L形鞏膜全層裂傷，脈絡膜組織脫出、嵌頓，傷口延伸至下直肌附著點之后，傷口總長度約12mm，清創、間斷縫合角膜及鞏膜傷口，于角膜傷口眼內注入透明質酸鈉支撐眼球，佩戴角膜接觸鏡;間斷縫合上下眼瞼挫裂傷口。術后給予抗炎促修復治療，輔以除風益損湯加減口服。術后右眼視力：指數眼前，眼壓11mmHg，右眼上下眼瞼傷口愈合良好，瞼緣位置正常，結膜充血水腫，結膜、角膜縫線在位，角膜水腫，傷口閉合可，表面角膜接觸鏡覆蓋，前房積血、滲出，似少許虹膜組織殘留，余虹膜組織缺如，晶狀體缺如，眼內不清。VEP示：右側P100未顯現。右眼彩超示：右眼球破裂傷縫合術后，右眼玻璃體點狀、絮狀回聲，右眼玻璃體膜狀回聲，右眼晶狀體后方結構消失，右眼球壁增厚。于2016-08-09（一期術后18天）行“右眼玻璃體切除+眼內激光光凝術”，術中見虹膜360°缺失，睫狀突表面及周圍大量滲出膜，殘余部分玻璃體組織及玻璃體積血，全切殘余玻璃體、積血及睫狀突周圍滲出膜，僅鼻下方可見正常睫狀突結構，未見晶狀體及虹膜組織，視盤下方可見小片狀出血，顳下方傷道處固定視網膜皺褶，下方周邊近鋸齒緣處滲出物漂浮至玻璃體腔，切除滲出物，行下方病變區視網膜激光光凝。補充診斷：右眼晶狀體缺如 右眼虹膜缺如 右眼視網膜脈絡膜挫傷。術后給予抗炎改善循環營養神經治療，術后第1、2、3天，視力均為指數眼前，眼壓<6mmHg，術后第5天，視力0.05，眼壓11mmHg，術后11天（出院日），眼部檢查：視力0.15，眼壓18mmHg;右眼瞼輕腫脹，結膜輕充血，角膜接觸鏡在位，角膜傷口對合良好，縫線在位，虹膜360°缺如，晶狀體缺如，玻璃體腔未見明顯混濁，眼底：視盤界清色可，視盤下方積血已吸收，視網膜在位，下方激光斑確切。2016-09-05門診復查：矯正視力0.3，眼壓18mmHg;余情況同出院時。

討論：眼球破裂傷是開放性眼外傷當中最為嚴重的一種類型，是眼外傷致盲的主要原因^[1]。眼球破裂傷時，外界作用力波通過眼內容物傳導可傷及眼內各組織，不僅鞏膜破裂，還可合并視網膜、葡萄膜破裂、玻璃體脫出，眼損傷程度非常嚴重，且病情發展迅速，視功能喪失很難挽回。手術應以恢復眼球正常形態和搶救眼球殘余視力為目的。必須爭分奪秒盡早清創縫合，既可防止感染、又可明確傷情，為二期手術創造條件。

隨著現代眼科技術的進步，顯微手術、無損傷縫線及粘彈劑的應用，皮質類固醇和抗生素的使用，使眼球破裂傷手術修復的成功率有很大提高。接診眼球破裂傷后，在顯微鏡下能觀察清楚創緣殘缺程度，探查傷口之前應先嚴格清潔傷口，對于小于 3 mm、對合良好、無組織嵌頓的角膜傷口，可以不予縫合，僅加壓包扎，亦可取得良好預后。在鞏膜和角膜裂口并存時，先縫合角膜傷口，縫線均采用間斷縫合，注意間距均等，縫合角膜要深達基質層 2/3 以上，防止哆開。角膜傷口縫線在基質內不應太少，創口兩側的距離和深度應相等，接近角膜中央區處應盡量避免縫線，結扎縫線時張力不宜過大，對眼球不產生擠壓和牽拉，能保持眼球在原位狀態下縫合關閉傷口，減少眼內容物的繼續流失，使縫合準確、嚴密、平整、保持眼球正常形態，觀察前房是否形成良好，傷口有無滲漏，減少術后散光^[2-3]。

影響眼外傷預后的因素有很多，主要取決于傷情的輕重和傷后搶救是否及時正確^[4]。該患者眼球毀損嚴重，傷口累及1區、2區、3區，且1區角膜傷口不規則、多處碎瓣形成，在眼壓極低的情況下借助粘彈劑支撐眼球，盡量修復角膜傷口，在碎瓣嚴重、低眼壓情況下，線結難以埋于角膜下，未予強行處理，避免了對角膜碎瓣的二次損傷;術后給予佩戴角膜接觸鏡減輕刺激癥狀，同時保證角膜及鞏膜傷口閉合良好，眼球及角膜形態無明顯畸形，維持了眼球的正常形態，在一定程度上保持了角膜透明度，為二期手術打下基礎;二期行玻璃體切除手術，術中見角膜傷口及鞏膜傷口閉合良好，無滲漏，且玻切術中觀察視網膜傷道處固定皺褶，無明顯視網膜損傷，證實一期手術時無醫源性二次損傷;術中見虹膜360°缺失，去除睫狀體表面及周圍滲出膜后睫狀突裸露，且大部分睫狀突失去正常形態，考慮睫狀突分泌房水功能下降，早期出現眼壓偏低可能性極大，加強眼藥水點眼及中藥除風益損湯加減口服養血活血、補益氣血，促進視功能恢復。5天后眼壓由5mmHg升至11mmHg。傷后1月復診視力升至0.3，眼壓18mmHg。

除風益損湯出自元末明初倪維德所著的《原機啟微》一書，本方取熟地黃補腎水為君，因眼球穿通傷其本始之害是異物傷及黑睛（黑睛為腎之子）;以當歸、白芍補益目血為臣，因凡穿通傷必損經傷絡，故當養血;黃芩瀉心肺間熱，祛除紅腫眵淚以佐君;川芎、藁本相配伍，川芎補血養血治血虛，藁本通血祛風，共佐君臣;前胡、防風，通療風邪，俾不寧留為使?？v觀全方，配伍精當，效專力宏?，F代藥理已證實方中諸藥均有不同程度的抗菌、抗炎、抗潰瘍、抗微生物、抗變態反應等作用^[5]。

眼球破裂傷是較為嚴重的眼科急癥，是導致患者視力障礙的重要原因之一，眼球破裂傷預后視力的恢復除了取決于視神經和黃斑區的損傷程度，還與一期手術是否及時得當以及二期手術處理密切相關。預防和及時、正確、妥善處理眼外傷可減少眼盲的發生，具有非常重要的臨床和社會意義。

參考文獻

[1]張曉燕，姚毅.嚴重眼球破裂傷致傷因素分析.國際眼科雜志，2007，12（6）：1769-1770.

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[3]葉 霞，王芬芬.眼球破裂傷 64 例臨床分析.海軍醫學雜志，2014， 35（3 ）：227-229.

[4]王永淑.機械性眼外傷分類系統對閉合性眼外傷預后判斷的價值[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2010，32： 267-270.

[5]江蘇新醫學院編.中藥大詞典[M].上海：科學技術出版社，1996：221.