壽險理賠實務：惡性腫瘤的發展過程與鑒別要點

喻霖 徐藝豪 牛鈺琳 李昂

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風險管理部

一、惡性腫瘤的定義

什么是惡性腫瘤？世界衛生組織對于惡性腫瘤的定義：惡性腫瘤（又稱癌癥或贅生物），是對可影響到人體任何部位的一大組疾病的通用術語。癌癥的定義特征之一是異常細胞迅速產生，其生長超過正常界限，并因此而能夠侵襲體內的臨近部位并向其他器官蔓延。

通俗地講，惡性腫瘤就是組成人體的數十萬億細胞中，有極少數發生了“變質”，并逐漸影響其他正常細胞生存，最終威脅整個人體生存的疾病。

二、腫瘤的命名

日常生活中，人們往往“談癌色變”，“癌癥”是惡性腫瘤的統稱。理賠工作中，我們會遇到各種各樣的良、惡性腫瘤，甚至交界性腫瘤，為方便溝通，防止認識混亂，在此特介紹腫瘤命名的原則與特殊情況。

（一）腫瘤命名的原則

腫瘤命名的原則是“根據其組織或細胞類型以及生物學行為來命名”。

人體包含的組織類型有多種，如上皮組織、肌組織、骨組織等；生物學行為的良、惡性往往決定了腫瘤的良、惡性，若腫瘤有浸潤性生長、發生轉移等行為，一般提示惡性。

命名良性腫瘤，在其組織或細胞類型后加“瘤”字。我們常見的子宮肌瘤就是良性腫瘤，由無數個平滑肌細胞構成，以此類推，可以理解脂肪瘤、纖維瘤等較直觀的名字。

命名惡性腫瘤，在上皮組織類型后加“癌”，在間葉組織類型后加“肉瘤”。如鱗狀上皮的惡性腫瘤簡稱鱗癌，腺上皮的惡性腫瘤簡稱腺癌；骨肉瘤由異常的骨組織構成，血管肉瘤由無數血管構成，等等。

還有一些腫瘤并不能截然劃分為良或惡性，它們被稱為交界性腫瘤，又有“低度惡性潛能腫瘤”、“交界惡性腫瘤”、“不典型增生性腫瘤”等多種名稱，是一組至今仍在不斷認識中的疾病[1]。其命名規則尚未統一。常見的交界性腫瘤有卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤、骨巨細胞瘤、侵蝕性葡萄胎等。

應當強調，醫學上的“癌”特指上皮組織的惡性腫瘤，而平時所謂“癌癥”，泛指所有惡性腫瘤，包括癌和肉瘤。

（二）腫瘤命名的特殊情況

腫瘤命名的特殊情況并不少見，卻往往混淆視聽，甚至一葉障目，必須一一闡述:

1.白血病、霍奇金?。ê谓芙鹗喜。?、鮑文(Bowen)病等，雖稱為“病”，其實是惡性腫瘤；

2.淋巴瘤、黑色素瘤、精原細胞瘤、綠色瘤等，雖稱為“瘤”，其實是惡性腫瘤；

3.畸胎瘤和母細胞瘤雖稱為“瘤”，但有良性和惡性之分，需仔細鑒別；

4.有些疾病雖稱為“瘤”，但并非真正的腫瘤，如錯構瘤、動脈瘤、結核瘤、迷離瘤、外耳道膽脂瘤、炎性假瘤等；

5.有些腫瘤以最早發現或研究它們的學者的名字來命名，如霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤、尤因(Ewing)肉瘤等；

6.有些腫瘤以腫瘤細胞的特殊形態命名，如燕麥細胞癌、透明細胞肉瘤等；

7. “××瘤病”指腫瘤多發的狀態，如脂肪瘤病、家族性腺瘤性息肉病等；

8.有些腫瘤細胞的形態類似人體發育過程中的某種幼稚細胞，稱為“母細胞瘤”，如腎母細胞瘤、髓母細胞瘤等；

9.有些惡性腫瘤，既不叫癌也不叫肉瘤，而直接稱為“惡性……瘤”，如惡性腦膠質瘤等；

10.同一器官或系統的不同部位，同時或先后發生兩個或兩個以上原發癌病灶，稱為多原發癌（重復癌），其中發病時間間隔≤6個月為同時性，＞6個月為異時性[2]；

11.術前活檢確定有癌，而組織切除后，原活檢部位未發現癌者，稱為“一點癌”，多發生于胃[3]。

三、惡性腫瘤的發展過程

以宮頸癌為例，惡性腫瘤的發展過程可以概括為：

正常細胞→異型增生→原位癌→浸潤癌→轉移。

（一）正常細胞

子宮頸的解剖結構分為兩部分，子宮頸陰道部和子宮頸陰道上部，其內側面分別覆蓋不同上皮；子宮頸自內而外分為黏膜、肌層、纖維膜。下面我們以由內至外的順序描述子宮頸的正常結構：

1.黏膜。由上皮層及固有層構成，它們之間有一層基底膜，是病理學上確定惡性腫 瘤是否產生浸潤的分界線（圖 C）。粘膜形成許多大而分支的皺襞，相鄰皺襞之間的裂隙形成（腺樣的）隱窩，在切面上形似腺體，有人稱之為子宮頸腺，而其實質是單層柱狀上皮構成的凹陷結構。

①上皮層：包含單層柱狀上皮、復層扁平上皮兩種上皮組織，覆蓋在子宮頸陰道部表面的多為復層扁平上皮，覆蓋在子宮頸陰道上部表面的多為單層柱狀上皮，兩種上皮組織交界地帶稱為轉化區（又稱為移行帶，或鱗-柱交接），是宮頸癌的好發部位。

②基底膜：由基底細胞構成。

③固有層：主要含基質細胞、淋巴細胞等。

2.肌層。包含平滑肌和結締組織。

3.纖維膜。為包裹子宮最外層的膜性組織。

圖 正常子宮頸的解剖與顯微結構

（二）異型增生

涉及異型增生的概念較為繁多且復雜，有必要了解：

1.分化：指腫瘤組織在形態和功能上與某種正常組織的相似之處。

2.異型性，是指腫瘤組織結構和細胞形態與相應的正常組織有不同程度的差異，包括結構異型性和細胞異型性，是區分良惡性腫瘤的重要指標。一般而言，良性腫瘤細胞分化良好（分化程度高），異型性小，惡性程度低，與正常細胞外觀相似，惡性腫瘤分化差（分化程度低），異型性大，惡性程度高，與正常細胞外觀差別大，有時甚至不能辨認其來源。

①結構異型性：腫瘤的組織結構，在空間排列方式上與正常組織的差異；

②細胞異型性：腫瘤細胞與正常細胞的差異?？捎卸喾N表現，如細胞體積、形態異常，細胞核體積增大，核質比（細胞核與細胞質的比例）增高，核形態異常，核分裂象增多等。

異型增生是指細胞數量增多并出現異型性的過程。異型增生在宮頸癌的發展過程中表現為子宮頸上皮內瘤變（CIN），它是宮頸上皮由正常結構發展成癌的必經過程。CIN I即輕度異型，CIN Ⅱ即中度異型，CIN Ⅲ包括重度異型和原位癌。

另一種描述異型增生的方法是將其分為鱗狀上皮內低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內高度病變(HSIL)兩大類，其中LSIL包括挖空細胞和CIN I,HSIL包括CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及原位癌）。

應注意異型增生、子宮頸上皮內瘤變，以及原位癌、惡性腫瘤之間的概念關系，不要產生混淆。

（三）原位癌（上皮內癌）

原位癌，又稱作上皮內癌，是指異型增生的細胞在形態和生物學特性上與癌細胞相同，累及上皮層，但尚未突破基底膜向下浸潤。

（四）浸潤癌

浸潤：腫瘤細胞長入并破壞周圍組織的現象。

浸潤癌，指突破了基底膜的癌。

（五）轉移

惡性腫瘤細胞從原發部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到其他部位，繼續生長，形成同樣類型的惡性腫瘤（新的惡性腫瘤稱為轉移性腫瘤，或繼發性腫瘤），這個過程稱為轉移，是惡性腫瘤最重要的生物學特點。

在惡性腫瘤的范疇中，“原發性”的概念與“轉移性”和“繼發性”對立，前者指原本正常的細胞、組織在各種內外因素影響下發生癌變，而后者沒有這一過程。如肝癌肺轉移，臨床診斷可以為原發性肝癌、轉移性肺癌。

四、惡性腫瘤的診斷方法

（一）活體組織檢查

簡稱“活檢”，即用局部切取、鉗取、細針穿刺和搔刮等手術方法，從活體內獲取病變組織進行病理診斷。對良、惡性腫瘤的鑒別具有十分重要的意義。

活檢優點在于特異度極高，接近100%，而誤診率接近0%。如在標本中觀察到特征性的組織學或細胞學表現，基本可確診惡性腫瘤；然而，客觀上，活檢取材獲取的病變組織往往有限，故病理診斷結果僅能反映標本的狀態；主觀上，檢查醫生的操作經驗以及操作水平往往影響到獲得惡性腫瘤標本的概率，上述因素都可能導致惡性腫瘤的漏診。

（二）腫瘤標志物檢測

腫瘤標志物是腫瘤細胞的特有產物，是表示腫瘤存在并反映其一定的生物特性的物質。近年來，健康體檢收到前所未有的重視，部分腫瘤標志物也已列入健康體檢的項目中，但事實上，絕大部分的腫瘤標志物的檢測往往不能達到早期診斷腫瘤的目的。

目前臨床上應用較廣泛的腫瘤標志物檢測為甲胎蛋白、前列腺特異性抗原和癌胚抗原。

五、良、惡性腫瘤的鑒別診斷

理賠工作中，客戶罹患的是良性腫瘤還是惡性腫瘤，往往對理賠結論和理賠金額產生巨大影響，因而我們應了解良、惡性腫瘤的基本鑒別方法，以對案情和案件可能的發展方向有基本的認識，從而更好地展開溝通。

良性腫瘤 惡性腫瘤與周圍組織界限 清楚 不清分化程度 分化好，異型性小 分化不好，異型性大核分裂象 無或少，不見病理性核分裂象多，可見病理性核分裂象生長速度 緩慢 較快生長方式 膨脹性或外生性生長 浸潤性或外生性生長繼發改變 少見 常見，如出血、壞死、潰瘍等轉移與否 不轉移 可轉移復發概率 低或無 高概率對機體的影響 較小，主要是壓迫或阻塞 較大，破壞原發和轉移部位的組織；壞死、出血，合并感染；嚴重消耗機體營養

六、討論

人體疾病紛繁復雜，我們總會遇到聞所未聞的疾??；伴隨生物科技的迅猛發展，診斷和鑒別疾病的新方法也將層出不窮；實際工作中，案情往往一波三折、跌宕起伏，其復雜程度往往超過了疾病本身。除了時刻更新知識庫外，精于業務規范，理賠時守著公平、公正的原則，本著“以人為本”的服務理念，抱著對被保險人負責的態度，我們才能為客戶提供更出色的理賠服務。