肱骨外上髁骨折合并同側尺骨冠狀突粉碎性骨折的1例治療

何國強

中圖分類號：R683.4 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.060

文章編號：1006-1959（2018）14-0188-02

尺骨冠狀突骨折在臨床上并不多見，通常伴發于肘部復雜性損傷中，如治療不當，可導致肘關節的嚴重后遺癥。疑似患者加行肘部斜位X線片，能明確診斷，而CT掃描及三維重建，對骨折的分型非常必要，可指導后續的治療。治療以在修復并完善尺骨冠狀突的骨性解剖結構基礎上，同時關注修復或重建尺側副韌帶前束，以營造一個有利于肘關節功能恢復的解剖學基礎。

1臨床資料

患者男性，47歲，以“高處墜落傷致右肘部活動受限10小時，經當地衛生院行手法復位石膏托外固定術，并于當天轉至本院，要求手術治療”之主訴。查右肘關節正側位X線片示：右肱骨外上髁骨折及尺骨冠狀突粉碎性骨折，冠狀突骨折無移位。于3 d后在全麻下行肱骨外上髁骨折切開復位螺釘內固定術，術畢，發現患者傷肘伸直位時出現肘明顯外翻畸形，并有肘半脫位傾向，復習肘關節側位片發現患者右尺骨冠狀突有數條交錯骨折線且經過其基底部，遂行肘前S切口，在肘關節前側行“S”形切口長約15.0 cm，以肘橫紋中點為中心平行切開，向內側延至肱二頭肌腱內側弧向上，向外側延及肱橈肌內側弧向下，順次切開皮膚、皮下脂肪，牽開皮瓣顯露深筋膜，注意保護前臂外側皮神經、肘血管束及正中神經。在肱二頭肌內側，縱行切開深筋膜及肱二頭肌腱膜，將肱血管束游離后向外牽開，正中神經向內牽開，顯露肱肌后沿肌纖維方向劈開，清楚地暴露尺骨近端及關節囊，縱行切開關節囊探查：冠狀突自基底部粉碎性骨折并缺失。沖洗關節腔后，從髂嵴處截取下一塊三面皮質骨（約2.0 cm×1.0 cm×1.5 cm），以肱骨滑車為模板修整后以錨釘打包固定于冠狀突基底部，將韌帶、肌肉止點、關節囊等固定在尺骨近端，活動傷肘并行C臂機透視下見移植骨塊固定牢靠，伸肘時無肘外翻畸形及后脫位傾向。再次清洗傷口并遂層關閉切口，行肘關節功能位石膏托外固定術。

2討論

2.1臨床上尺骨冠狀突骨折比較少見，通常伴發于肘部復雜性損傷中，例如尺骨冠狀突骨折合并肘關節后脫位及橈骨頭的骨折被稱為“肘關節恐怖三聯征”。其損傷類型與損傷機制密切相關，需要相對應的治療方法，治療不當將會導致肘關節嚴重后遺癥的發生。對尺骨冠狀突骨折的分型可根據O'Driscoll分型，其局限性在于對因尺側副韌帶前束損傷或來自冠狀突基底部的粉碎性骨折，必需行相關修復或重建手術等因素在分型中未予重視；由何國勇等分型[1]，根據其骨折線的位置、受損程度、是否損傷及尺側副韌帶等影響肘關節功能穩定性的因素，將尺骨冠狀突骨折分為4型。本例按照王友華等分型規則屬Ⅳ型，必需手術重建尺骨冠狀突及尺側副韌帶前束，才能保持肘關節的骨性穩定性和力學平衡，減少肘關節退變和骨性關節炎的發生。

2.2對有肘關節急性外傷史的患者而言，常規行肘關節正側位X線片檢查，即可了解肘部是否有骨折、脫位的情況，然而因在側位X線片上，冠狀突影與橈骨頭影有重疊現象，故對有尺骨冠狀突骨折的病例容易造成漏診，所以對高度懷疑有尺骨冠狀突骨折的患者，應加攝肘關節斜位片以明確診斷。還應或在局部麻醉下行肘外翻應力試驗，并與健側對比，明確是否還存在尺側副韌帶的損傷；也可由關節造影技術、關節鏡技術或核磁共振檢查來確診。對本例肘關節正側位X線片的表現，概因眾多碎骨片粘附于關節囊上并在關節囊的支撐下，呈現冠狀突無移位的粉碎性骨折，故而正確認識骨折的類型有助于指導后期的治療，CT掃描可以更好地幫助理解尺骨冠狀突骨折的類型，因此術前行CT檢查及三維重建，來明確骨折類型是十分必要的。

2.3根據解剖及臨床文獻報道[2]，前柱由冠狀突及其附著軟組織前部組成，包括前關節囊和肱肌止點；內側柱由肱骨內側髁、冠狀突及其附著軟組織內側部分組成，主要為尺側副韌帶三束；后柱由尺骨鷹嘴及其附著的軟組織組成，包括后關節囊、肱三頭肌腱等；外側柱由肱骨外側髁、橈骨頭及附著其上的軟組織組成，主要為外側副韌帶復合體等。冠狀突又為眾多軟組織提供依附，肘關節前關節囊附著在尺骨冠狀突尖端的稍遠端，即冠狀突尖部并無關節囊附著；肱肌、肘關節尺側副韌帶和橈側副韌帶復合體的止點均位于尺骨冠狀突基底部，其中尺側副韌帶位于結節頂點，其前束止于冠狀突前內側的1/2高度處；而尺側副韌帶前束是肘關節尺側副韌帶的主要結構，在對抗肘外翻應力方面起著主要作用。因此完整的尺骨冠狀突及尺側副韌帶前束的存在，對維系肘關節功能前向及內側穩定性，有著重要的結構基礎，治療尺骨冠狀突骨折時，恢復或重建冠狀突的高度及形狀，以及使肘關節保持在屈曲45°位進行修復或重建尺側副韌帶前束[3，4]，對維持肘關節的穩定起至關重要的作用。

2.4相關影響肘關節功能穩定性的研究報告表明[5]，當尺骨冠狀突高度缺失不超過1/4時，即骨折線在冠狀突前關節囊止點以上時，屬關節內骨折，肘關節屈伸及內側穩定性功能可不受影響；當尺骨冠狀突高度缺失高度達1/2以上時，即骨折線在冠狀突尺側副韌帶前束止點以下時，被動屈伸肘關節會出現半脫位或后脫位。如果缺少尺側副韌帶前束的支持，則很細小的尺骨冠狀突骨折就會造成肘關節內側不穩，經CT測量尺骨冠狀突總平均高度1.78 cm[6]。因此，在行尺骨冠狀突修復或重建時，必需保證修復或重建的冠狀突高度在原高度的一半以上，有尺側副韌帶前束損傷的，必需同時修復或重建，這樣才能保持肘關節的穩定性。

2.5維持肱尺關節的穩定有賴于有完整的關節面。因此，在選擇重建材料時，必需考慮材料的適配性，重建材料要易于塑形成原有冠狀突的形狀及高度，其關節面能覆蓋一定厚度的軟骨組織；同時還須考慮重建材料方便可取，對供區的功能影響不大等因素。在不考慮經濟條件的情況下，行三D打印技術應用假體重塑冠狀突，能夠保障手術后肘關節功能的長期穩定，并減少骨關節炎的發生。在手術中還可有條件地選擇如肋軟骨、摘除的橈骨頭或尺骨鷹嘴突，而髂骨作為常用的重建材料，表面軟骨覆蓋很少，但只要提供大于原結構高度的50%，就能夠保證原有功能的短期效果，但長期效果尚無臨床實驗結果和統計學結論支持，應重視長期跟蹤隨訪Mayo肘關節功能評分標準或改良肘關節HSS評分標準評分，以確保重建后肘關節功能的長期效果。

2.6依據骨折的類型選擇不同的固定方式，須手術治療的尺骨冠狀突骨折，對關節內骨折者，可單純行骨折片取出；對冠狀突基底部及以上的骨折，如粉碎不嚴重、骨折塊較小的骨折，行可吸收線縫扎固定，以克氏針張力帶方式固定，因內固定不牢靠術后應使用鉸鏈石膏、支具或外固定架固定，外固定時間不能過長，否則將影響肘關節功能的恢復；對骨折塊較大、較完整的骨折， 不主張單釘固定，應選用兩枚螺釘或可吸收螺釘固定，術后可不使用外固定；對難以固定的嚴重粉碎性骨折，清除全部的碎骨片，須重建尺骨冠狀突及尺側副韌帶前束，重建骨塊以兩枚螺釘或可吸收螺釘、指骨鋼板等確實可靠的方式固定，方便盡早活動肘關節，對恢復肘關節和前臂的功能很重要。

綜上所述，對尺骨冠狀突骨折的手術治療，為了更好地保存肘關節功能，首先應修復及重建尺骨冠狀突的骨性解剖結構，伴有尺側副韌帶損傷的，須修復及重建尺側副韌帶前束，并做好長期的效果觀察。

參考文獻：

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收稿日期：2018-2-5；修回日期：2018-3-8

編輯/李樺