新產程管理對剖宮產率及妊娠結局的影響

李潔

青海紅十字醫院產科，西寧 810001

自20世紀70年代起，Friedman產程圖為產程進展的評估及異常產程的判斷提供了可靠的參考，在指導難產處理、挽救母兒性命、降低剖宮產率方面也發揮了積極作用[1]。然而，孕婦體重增加以及人工破膜、縮宮素等產科干預措施的普及，使得自然分娩的過程出現了明顯變化，多數初產婦產程已與Friedman產程圖出現偏差[2]。2014年，中華醫學會婦產科學分會產科學組在美國新產程處理意見的基礎上，結合我國人群特點發布了《新產程標準及處理的專家共識》，以期順應當今孕婦及胎兒特征的變化，達到安全降低剖宮產率、保障母嬰安全的目的[3]。本文研究分析實施新產程管理對剖宮產率及妊娠結局的影響，總結管理體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照其入院時間及產程管理方式，將2016年1月至2017年2月入院基于Friedman產程圖管理待產婦納入原產程組（n=465），將2017年3月至2018年1月入院基于新產程標準的產程管理者納入新產程組（n=669）。兩組均為頭位、單胎、足月、初產、活產產婦，符合陰道試產條件且臨床資料保存完整；排除經產婦、瘢痕子宮、前置胎盤、骨盆狹窄者以及合并嚴重妊娠并發癥且符合絕對剖宮產指征者。兩組產婦年齡、體質量指數（BMI）、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 產程管理方案

原產程組以Friedman產程標準作為依據實施產程管理[4]。

新產程組標準為1）潛伏期延長：臨產規律宮縮開始至宮口擴張6 cm為潛伏期，初產婦潛伏期超過20 h為潛伏期延長；2）活躍期停滯：宮口擴張6 cm開始至宮口全開為活躍期，進入活躍期后，若宮縮正常，宮口停止擴張超過4 h為活躍期停滯；若宮縮欠佳，宮口停止擴張超過6 h為活躍期停滯。3）相對頭盆不對稱：與原產程標準相同；4）胎兒窘迫：Ⅲ類胎心監護圖形，伴或不伴羊水Ⅲ度；5）宮內感染：與原產程標準相同[5]。

根據產婦產程管理期間異常產程發生情況給予臨床干預[6]：2.5～5 U縮宮素溶于500 mL生理鹽水中靜脈滴注縮宮素加強宮縮、手術陰道助產、中轉剖宮產。

1.3 觀察指標分析

整理兩組產婦臨床資料，就其分娩結局、陰道分娩產程、剖宮產指征、新生兒結局進行對比，產后出血定義為胎兒娩出后24 h內出血量超過500 mL或剖宮產后24 h內出血量超過1000 mL[7]。

SPSS 22.0分析數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍產期比較

原產程組經陰道分娩327例（70.32%），剖宮產138（29.68%）；新產程組經陰道分娩502例（75.04%），剖宮產167（24.96%），新產程組剖宮產率低于原產程組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組陰道分娩產程比較見表1，原產程組活躍期時長高于新產程組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 剖宮產原因比較

原產程組因潛伏期延長、活躍期停滯、第二產程延長行剖宮產者占比高于新產程組，新產程組因胎兒窘迫、產程中發熱行剖宮產者占比高于原產程組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組產婦陰道分娩產程比較（min，）

表1 兩組產婦陰道分娩產程比較（min，）

產程 原產程組（n=327） 新產程組（n=502） P值潛伏期 252.71±58.44 275.13±64.25 ＞0.05活躍期 176.25±49.31 61.33±12.48 ＜0.05第二產程 37.15±11.26 38.06±10.35 ＞0.05第三產程 8.83±1.75 8.27±1.59 ＞0.05

表2 兩組產婦剖宮產原因比較（n/%）

2.3 新生兒結局

兩組新生兒結局比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒結局比較（）

表3 兩組新生兒結局比較（）

新生兒結局 原產程組（n=465）新產程組（n=669） P值新生兒體質量（kg） 3.25±0.37 3.29±0.51 ＞0.05 1 min Apgar評分（分） 9.87±0.56 9.91±0.64 ＞0.05 5 min Apgar評分（分） 9.95±0.81 9.97±0.69 ＞0.05新生兒窒息（n/%） 5（1.08） 6（0.90） ＞0.05新生兒感染性肺炎（n/%） 1（0.22） 0（0.0） ＞0.05轉兒科（n/%） 36（7.74） 46（6.88） ＞0.05

3 討論

目前我國剖宮產率仍處于較高水平，如何在保障母嬰安全的前提下最大限度降低剖宮產率、促進自然分娩，是產科工作者面臨的重要問題[8]。產科的恰當處理是減少手術干預、促進安全分娩的關鍵前提，近年來女性分娩人群的變化與產程進展規律的變化使得傳統產程管理方案效果受到質疑，逐年上升的剖宮產率也已成為嚴重的公共衛生問題[9-10]。

我國于2014年7月的新產程標準及處理專家共識主要基于歐美地區制定的新產程標準，關于這一新產程標準適用性，已陸續有文獻報道[11-12]。此次研究結果顯示，與原產程管理方案相比，新產程管理實施后，初產婦剖宮產率明顯下降，且陰道分娩產程中活躍期明顯縮短，這一變化能夠明顯減少產程中人工破膜、硬脊膜外阻滯、縮宮素使用等不必要的干預。

在剖宮產原因的對比中，可以發現，雖然新產程標準的應用使產婦因潛伏期延長、活躍期停滯、第二產程延長行剖宮產者有所減少，但因胎兒窘迫、產程中發熱行剖宮產者占比有所升高，這是由于 1）新產程標準放寬了產程時長，且將潛伏期延長于剖宮產指征中剔除，而有研究顯示，第一產程超過12 h可增加產程中發熱風險，加之部分產婦因宮縮較差接受催產素點滴，均導致其產程發熱發生率升高[13]。2）較長的產程往往伴隨著大量營養消耗，而過度通氣所致脫水，加之硬膜外鎮痛、分娩應激刺激的影響，也使得胎兒窘迫發生風險有所上升[14-15]。雖然新產程標準提倡在排除頭盆不對稱及胎兒宮內窘迫的前提下、在密切監測母兒變化的基礎上，給予更多的耐心和時間進行充分陰道試產，但盲目延長產程時間也可能對產婦結局帶來不良影響，甚至造成母嬰產傷[16]。同時，由于臨產起點的確定與陰檢宮口擴展具有明顯的主觀性，可能對第一產程的判斷帶來影響，也給臨床產程的觀察與處理帶來了較大考驗[17-18]。

在新生兒結局的對比中，可以發現，新產程管理的應用并不會對新生兒結局造成不良影響，說明雖然產程中母體發熱率上升，但并不會加劇新生兒風險。此次研究的局限性在于缺乏遠期隨訪結果，無法明確新產程管理是否影響產婦盆底功能，同時，關于新產程管理對新生兒遠期預后的影響也有待進一步關注。