小兒鐵缺乏癥漏診原因分析

樊華

doi：10.3969/j.issn.1007 -614x.2018.3.1

摘要：鐵作為一種微量元素，是人體內不可或缺的，同時也是血紅蛋白的重要成分，還能組成許多酶和免疫系統化合物，也是許多含鐵酶、鐵依賴酶和因子生理功能的重要媒介。雖然當前我國的生活水平已經有了很大提高，但是小兒鐵缺乏的比例仍較高，達10%～70%。缺鐵性貧血是全球都在關注的問題，它對人體健康的危害也比較大，尤其是神經系統和免疫系統。小兒鐵缺乏癥也是我國小兒四大重點防治疾病之一，已經引起相關衛生組織和醫院的重視。當前在臨床工作中，因相關檢查不完善而未予診斷、漏診的情況時有發生。

關鍵詞：小兒；鐵缺乏癥；漏診；原因分析

鐵缺乏癥是指體內總鐵含量低于正常水平的狀態，根據鐵含量的不同可以分3個階段。第1階段為鐵減少期，也叫隱匿前期；第2階段為紅細胞生成缺鐵期（無貧血缺鐵期）；第3階段為缺鐵性貧血期。如果人體缺少鐵這種微量元素就不能合成血紅蛋白，最后各種生物酶活性就會下降，最終就會對人體的生成代謝、免疫能力造成威脅。除此之外，鐵缺乏癥還是人體的營養問題，不管是缺鐵性貧血還是隱性鐵缺乏都會對人體的系統、器官造成威脅，其中對發育期的兒童的傷害最大，重則可能會導致發育水平的不可逆性降低或損害，因此，提前檢查并做好防御措施是比較關鍵的一個環節。

鐵缺乏癥包括貧血和非貧血狀態，在嚴重時會導致缺鐵性貧血，這種情況在臨床中比較常見，但是如果是早期臨床表現不明顯的鐵缺乏癥就難以被發現，加之社會對鐵缺乏的科普較少，家長對鐵缺乏的認識較少或空白，出現輕度貧血者未能引起家長重視，就診率低，部分兒科臨床醫師對該病認識不足、重視不夠，較多基層醫院化驗檢查設備缺乏，出現較多漏診，所以如果可以提前找到鐵缺乏的早期臨床表現，對早期干預有積極作用。對缺鐵的具體原因分析如下。

對病因認識不足

胎兒期鐵攝人不足，先天性儲鐵不足：在妊娠期婦女發生缺鐵情況就會導致嬰幼兒缺鐵，因為早期嬰兒就是通過母親獲取營養的。胎兒從母體獲得的鐵在妊娠后的3個月是最多的，故早產兒、雙胎、多胎、胎兒失血和孕婦嚴重缺鐵性貧血均可使胎兒儲鐵減少。除此之外，有一些家長不會定期去檢查，甚至拒絕進行血常規及貧血生化等相關檢查，最后致使臨床醫生無法準確地了解患兒的鐵含量及營養狀況[1]。從食物中攝鐵不足：①食物中含鐵不足：隨著國家經濟的迅猛發展，人們的生活水平也在不斷提高，市場上的商品不斷增多，精加工食品較多，質量不一，但是所含人體所需各種微量元素較少。還有市場上的部分乳制品含鐵量都比較少，如果采用單一喂養的方式，小兒的生長速度較快，如果不能及時添加輔食，就不能滿足發育期兒童機體的需要。②食物成分相互影響：我國人們的日常生活現在主要是以植物性食物為主，多含無機鐵，嬰兒不能直接吸收。除此之外，人們的日常食物搭配不合理，某些成分與鐵生成不溶性復合物，妨礙兒童對鐵的吸收[2]。③飲食習慣：如果將日常的飲食的蔬菜煮的時間較長，就會破壞維生素C，飯后飲茶、稀飯放堿等，也不利于鐵的吸收。另外，市場上的食品種類日益增多，含添加劑的各類零食也在不斷增加，這些食物對兒童的健康具有非常不利的影響，過多的零食或家長對兒童進行追逐喂食會導致小兒產生心理性厭食、偏食，最終致使兒童對鐵的攝入不足。

鐵丟失過多：慢性腹瀉、腸道過敏、胃酸缺乏、血尿、鼻出血、腸息肉等致鐵的慢性丟失。①用藥問題：有些兒童的夜醒次數過多，很有可能就是鐵缺乏癥的早期表現。因為他們的神經系統的不夠穩定，導致多種鐵依賴酶功能不足，因此兒童的鐵營養狀況不夠樂觀。傳統的鐵劑治療模式的治療效果不夠明顯。首先，它的口感比較差，容易造成腸胃不舒適，依從性一直不佳[3]。②科學技術與醫療技術的不斷進步，給兒童的鐵缺乏癥治療提供了更好的治療方式。當前臨床使用的最普遍的是右旋糖酐鐵口服液，鐵的吸收效果最好，也沒有異昧，同時也沒有傳統模式那種特別明顯的不良反應，治療依從性也有顯著提高?？墒钱斍昂艽笠徊糠旨议L對其有較強的抵觸情緒，除非是小孩的病情十分嚴重，才會答應服用這種鐵劑，但是等到病情稍有好轉就會立即停止服用這種藥。這樣就會導致治療效果不明顯，還會發生病情反復，在當前的研究調查中此類現象非常明顯。

對鐵缺乏癥的臨床表現認識不足

所謂的鐵缺乏癥，就是在發生貧血時有明顯貧血體征，但是在非貧血狀態只能表現出部分癥狀和體征。常見癥狀、體征如下：①身長、體重增長幅度緩慢。②肌肉運動能力差，做一般運動時堅持時間短、易疲倦、頭暈、耳鳴等。③由于較多含鐵酶或依賴鐵的酶活性降低，導致免疫功能差，易合并細菌或病毒感染，就診率高。④行為活動異常：異食、社交障礙，煩躁不安或萎靡不振，注意力不集中，記憶力減退，智能發育遲滯，有破壞性、多動和攻擊性等，易被診為溺愛或其他精神性疾病，忽略缺鐵因素。⑤異食、腹瀉及嘔吐，皮膚干燥、毛發脫落和反甲。⑥部分相關體征：藍色鞏膜，特異性> 90%，因缺鐵導致膠原合成受阻，鞏膜變薄，透明度增加，顯露出藍色的脈絡膜，表現為鞏膜發藍；屏氣發作，易被診為氣管發育不良；良性顱內壓增高，易與服用過量魚肝油或顱內疾病相混淆；反復口腔炎、舌炎、吞咽困難，易誤診為維生素缺乏等。

化驗檢查的不完善及對檢查結果的疏忽

由于當前的鐵缺乏癥狀早期不夠明顯，人們對它也沒有引起重視，只有在發生嚴重貧血時才會采取措施。目前我國醫院對鐵缺乏的化驗檢查較多：血常規、血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結合力、紅細胞游離原卟啉檢驗等，但是較多家長不接受如此繁瑣的化驗，都愛申請方便、快捷的微量元素檢查（微量元素檢查結果與臨床的相符程度較低，不能作為判斷的依據）。較多基層的醫院缺乏相關檢查項目及設備。在醫患矛盾較突出的今天，醫生們沒有直接證據就不予診斷。較多的血常規出現MCV、MCH、MCHC降低均被忽視。

是否有貧血

無貧血者，不考慮鐵缺乏。有貧血者，未被發現或引起重視，不及時就診，缺乏相應的膳食調整，鐵劑治療或不規范。

對問題的重視

針對以上問題，國家及醫院必須引起重視，社會各界都要加強對患兒家長群體的科普宣傳，提高人們的防護意識，對鐵缺乏癥的早期癥狀需要進行了解，形成一種防護觀念，使嬰幼兒養護人群能夠增加對鐵營養的重視程度，及早就診，充分了解新型鐵劑，遵從醫囑，以提高嬰幼兒的鐵營養水平，避免對兒童健康的危害。

防治措施

針對鐵缺乏癥，我們可以從飲食方面解決，這樣可以有效降低鐵缺乏癥的患病率。

可以在輔食里面加入少量鐵以及維生素C，這樣可以預防鐵缺乏。但是由于市面上其他的化學食品的增加，特別是糖類食物，過度飲食，就會發生慢性中毒或者高鐵血癥以及鐵中毒的問題[4]。因此，家長必須對此引起重視，可以在主食以外的食物中添加鐵或者維生素C，國家食品部門可以開發符合兒童特點的食譜以及研發一些預防兒童鐵缺乏癥的系列食品。

鐵缺乏癥發病率高，對機體健康狀況危害大，尤其對免疫系統和神經系統較明顯，部分患兒出現智能發育遲滯，是不可逆的，會嚴重影響小兒的成長。因社會對該疾病的科普、宣傳不夠或缺乏，家長缺乏相關知識，不能進行合理的喂養，無觀察缺鐵、補充鐵劑、調整膳食補鐵的觀念（較多家長只關注鈣、鋅是否缺乏），不會觀察、發現異常癥狀，不予及時咨詢、就診而漏診。在臨床工作中，較多的臨床醫師對鐵缺乏的重視程度不夠，對鐵缺乏的癥狀、體征等的掌握不熟練而出現漏診?；灆z查方面，較多按家屬要求查的微量元素結果進行判斷，血常規化驗MCV、MCHC、MCH降低的病例較多，均被認為是實驗室誤差、化驗設備的設置不同以及不同海拔地區而出現結果異常而忽視，未再深入進行病史的詢問和相關體征的重點檢查。這是依賴化驗檢查，且化驗檢查不全及對化驗結果的分析不足而導致誤診、漏診。部分患者通過不規律的膳食調整、不規范的鐵劑預防或治療，效果不明顯而放棄。

總之，應加大對該疾病的宣傳力度，提高兒科醫師對該疾病的認識和重視，對確診困難的可予診斷性治療。鐵劑治療有效是鐵缺乏癥的金標準。

參考文獻

[1]廖清奎.2009年4月21日貴州省小兒缺鐵性貧血培訓班一對中國沿海六省市、中部五省、西部四省區小兒鐵缺乏的調查.

[2]黃紹良，陳純，周敦華.實用小兒血液病學[M].北京：人民衛生出版社，2014：36.

[3]黃紹良，周敦華.小兒血液病臨床手冊[M].北京：人民衛生出版社，2010：171.

[4]郭振西，郭寶征，韓翎，等.對蘭州地區7歲以下小兒鐵缺乏癥患病率分析與建議[J].西北國防醫學雜志，1985（3）：12-14.