是否為顱腦損傷后并發外傷性癲癇的法醫學認定

王加琴 張元 鄭娟青

摘 要 張某被他人用空心鐵管砸頭部，致頭部外傷，開放性額骨骨折，左額部硬膜外血腫，頭皮裂傷，頭皮血腫，傷后曾有一次全身抽搐發作，伴有尖叫聲，旁人呼叫不能叫醒，約持續1、2分鐘，后自己蘇醒，醒后感全身無力，本來傷前絕無此病，用了數周安神藥物后未再發類似癥狀。因案件需要確定張某是否存在外傷性癲癇，遂至本所進行法醫學認定，經本所體檢、復閱病歷、影像學等檢查，被鑒定人張某頭部外傷后至今僅有一次類似癲癇樣發作的病史，并無系統的抗癲癇治療，也未見有特異性癲癇發作時的腦電圖檢查結果報告等，認定張某不符合外傷性癲癇。

關鍵詞 顱腦損傷 外傷性癲癇 顱骨骨折 法醫學 認定

作者簡介：王加琴，浙江光華司法鑒定中心黃巖分所，法醫師，研究方向：法醫臨床；張元，浙江光華司法鑒定中心黃巖分所；鄭娟青，臺州市博愛醫院司法鑒定所。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.352

一、案例

（一）簡要案情

張某，31歲，因瑣事與他人發生糾紛，被用空心鐵管砸擊左側頭部，造成頭部外傷?，F委托對其是否存在外傷性癲癇予認定。

（二）病史摘要

1.A醫院急診病歷（NO：XX）記載：2016年9月3日9：56。主訴：頭部外傷30分鐘伴疼痛。被他人用鐵管等物打傷頭面部30分鐘，伴疼痛、頭痛頭暈。當時有昏迷。檢查：神清，語言流利，呼吸平穩，雙側瞳孔等大等圓，對光反射良好；左額部見一處裂傷口，長約6cm，出血，腫脹，傷口下方有約1cm頭皮略游離，肢體肌力、肌張力無異常。予行頭顱CT掃描；傷口清創縫合后收治入院。

2.A醫院2016-9-3-9-24出院小結（NO：XX）記載：被他人毆打感頭痛、頭暈5小時余。查體：神清，痛苦貌，對答基本切題，查體合作尚可，GCS評分14分（睜眼反應4分，語言反應5分，運動反應5分）；雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏；頸軟，氣管居中；肢體肌力、肌張力正常，神經系統病理征未引出。入院后即完善相關輔助檢查，認為攝片已顯示其顱骨骨折傷情危重，有手術治療適應證，決定即刻行手術治療，遂于當日19：00在全麻下行開顱探查術+左額部顱骨骨折整復+多發硬膜外血腫清除術，術中見左側額骨粉碎性凹陷性骨折，范圍約4cm？cm，取出多枚碎骨片，未見腦膜刺破及腦脊液漏出，取盡碎骨片發現額部少量硬膜外血腫，量約5～10mL，清除血腫，創面止血，取辛迪思鈦板4cm？cm大小+鈦釘10枚修補骨窗，術中出血50mL，術后予抗炎等治療，2016-9-24 病情好轉后出院、出院時見：頭部與面部傷口均已拆線，愈合好，神經系統病理征未引出。出院診斷：頭部外傷，開放性額骨骨折，左額部硬膜外血腫，頭皮裂傷，頭皮血腫。

二、法醫學鑒定

（一）法醫臨床學檢查

神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。自訴頭部被他人持械打傷后當即昏迷，具體時間不詳（據在場人告知昏迷約持續10分鐘），醒來時發現自己在公司傳達室的值班床上，不能回憶糾紛與被打傷過程的具體細節。手術治療后現仍感時有頭痛、頭暈，下肢時有抽搐不適，伴乏力、易感疲倦，記憶力較傷前減退，情緒、性格也有改變，目前已經不能從事傷前的技術研發工作，只能從事一般技術管理工作。另據家屬訴稱，2017年夏天某晚張某曾有過一次全身抽搐發作，伴有尖叫聲，旁人呼叫不能叫醒，約持續1、2分鐘，后來自己蘇醒，醒后感全身無力。因此曾去咨詢過醫生，說可能為癲癇，本來傷前絕無此病，用了數周安神藥物（具體藥物不詳）后未再發類似癥狀，但總有心理陰影，不太敢獨自外出。頭顱外觀未見畸形。左額顳部發際內見一條長5.7cm、寬0.2～0.4cm的斜行條狀頭皮瘢痕，形態尚整齊，邊緣不甚規則，表面色略淡，呈增生性改變，瘢痕周邊可見縫針跡，相應深部頭皮下可觸及顱骨修補物之邊緣。雙側額紋對稱，蹙眉可，雙眼瞼裂對稱，睜、閉眼可，雙眼球第一眼位正，眼球各方向活動無明顯受限，雙側鼻唇溝對稱無變淺，口角無偏斜，張口可，伸舌居中，露齒、鼓腮、吹哨可。頸軟，活動可。四肢關節活動自如，肢體肌張力適度，肌力5級。雙側肱二、三頭肌及橈骨膜反射、膝腱與跟腱反射正常引出。雙側霍夫曼征及巴彬斯基征、夏達克征、奧本海姆征、戈登征均未引出。

（二）閱片

1.A醫院2016年9月3日頭顱CT平掃影像（號：xx）1張：左額部頭皮腫脹、密度增高，頭皮內、下可見條狀、類圓形氣體影，左額骨內外板向內凹陷；部分切面顱骨內板下見圓形透亮氣體影。左額骨內外板局部向內凹陷，測得片最大凹陷為5.0mm；局部顱骨內外板連續性中斷，斷端銳利，并可見細小碎骨片影。影像學診斷：左額骨凹陷粉碎性骨折伴左額部硬膜外少量血腫。

2. A醫院2016年9月4日頭顱CT平掃影像（號：xx）1張：與前片對比，顱腦手術后改變，前片所見碎骨片已經清除，見金屬板修復固定在位，額骨左側部分缺如。左額顳部硬膜下見條帶狀低密度影，左側額部頭皮下可見引流管影，余腦實質未見明顯異常密度影。影像診斷：左額部開顱術后，顱骨修補術后，左額顳部硬膜下少量積液。

3.A鑒定中心2017年5月5日頭顱CT平掃影像（號：xx）1張：與前片對比，左額骨部分缺損及金屬板內固定在位無變化，相應部位頭皮無腫脹。左額顳部未見硬膜下積液，腦組織未見異常低密度灶。腦溝回結構清楚，腦中線居中，腦室形態、大小正常。皮髓質層次清晰。影像診斷：顱骨修補術后。

三、討論

根據委托方要求，對被鑒定人所提供的張某的案情材料、病歷資料結合法醫臨床學檢驗所見及影像資料閱讀所見，綜合分析如下：

（一） 對被鑒定人損傷的認定

被鑒定人于2016年9月3日上午9時許在與他人發生糾紛被空心鐵管砸擊左側頭部后受傷，傷后自訴有“頭面部外傷后疼痛，頭痛、頭暈“的臨床癥狀，并且有昏迷。查體見左額部一處裂傷口，長約6cm，出血，腫脹，傷口下方有約1cm頭皮略游離，行頭顱CT掃描后診斷為：頭部外傷，左側額骨骨折，左額部硬膜外血腫，頭皮裂傷，頭皮血腫。臨床予以傷口清創縫合后收治入院。入院后查體見神清，對答基本切題，查體合作尚可，GCS評分14分（睜眼反應4分，語言反應5分，運動反應5分）；雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢關節活動自如，肢體肌力、肌張力正常，神經系統病理征未引出。臨床醫師認為其顱骨骨折有手術治療適應證，故于當日19：00時在全麻下行開顱探查術+左額部顱骨骨折整復+多發硬膜外血腫清除術。術中見左側額骨粉碎性凹陷性骨折，范圍約4cm？cm，取出多枚碎骨片，未見腦膜刺破及腦脊液漏出，取盡碎骨片后發現額部少量硬外血腫，量約5-10ml，清除血腫，創面止血，取鈦板、鈦釘修補骨窗等處理，術后積極抗炎、補液、止血等對癥支持治療，病情好轉。之后于2016年9月3日再次行顱骨凹陷性骨折整復術+顱內血腫清除+顱骨修補術。2016年9月24日出院時頭部與面部傷口均已愈合，拆線。出院時情況神經系統病理征未引出，出院診斷：頭部外傷，開放性額骨骨折，左額部硬膜外血腫，頭皮裂傷，頭皮血腫。閱損傷當日CT片見：左額部頭皮腫脹、密度增高，頭皮內、下可見條狀、類圓形氣體影，左額骨內外板向內凹陷；部分切面顱骨內板下見圓形透亮氣體影。枕部頭皮腫脹，局部見有類圓形氣體影。部分切面顱骨內板下見窄條狀高密度影。骨窗片見：左額骨內外板局部向內凹陷，測得片中最大凹陷為5.0mm；局部顱骨內外板連續性中斷，斷端銳利，并可見細小碎骨片影。

2018年5月20日本次法醫臨床檢查見被鑒定人左額顳部發際內見一條長5.7cm、寬0.2～0.4cm的斜行條狀頭皮瘢痕，形態尚整齊，邊緣不甚規則，表面色略淡，呈增生性改變，瘢痕周邊可見縫針跡，相應深部頭皮下可觸及顱骨修補物之邊緣。顱神經及周圍神經檢查無陽性發現。

現結合案情，認為被鑒定人張某左額部頭皮挫裂創，左額骨凹陷粉碎性骨折，左額部硬膜外出血明確成立，上述損傷從損傷部位、創口形態以及嚴重程度與委托書案情記載相吻合。其左額部見一處裂傷口，長約6cm，出血，腫脹，傷口下方有約1cm頭皮略游離，臨床輔助檢查見左側額骨骨折，左額部硬膜外血腫，左側額骨粉碎性凹陷性骨折，臨床行開顱探查術+左額部顱骨骨折整復+多發硬膜外血腫清除術等治療，本中心檢查見左額顳部發際內見一條長5.7cm、寬0.2～0.4cm的斜行條狀頭皮瘢痕，形態尚整齊，邊緣不甚規則，表面色略淡，呈增生性改變，瘢痕周邊可見縫針跡，相應深部頭皮下可觸及顱骨修補物之邊緣，其左額部的損傷，造成了左額部的頭皮挫裂傷，顱骨的粉碎性凹陷性骨折及硬膜外血腫，此類損傷常為直接外力作用（如棍棒傷）所致，結合委托書記載（被他人用空心鐵管砸擊）的暴力情況，暴力程度足以造成，故認為，其顱腦損傷明確成立，予以認定，結合案情，分析與本次外傷存在直接因果關系。

（二）關于被鑒定人的“外傷性癲癇”的認定

被鑒定人張某在法醫臨床檢驗時有頭痛、頭暈，下肢時有抽搐不適，伴乏力、易感疲倦，記憶力較傷前減退，情緒、性格也有改變等癥狀。家屬訴稱：2017年夏天某晚曾有一次全身抽搐發作，伴有尖叫聲，旁人呼叫不能叫醒，約持續1、2分鐘，后來自己蘇醒，醒后感全身無力，因此曾去咨詢過醫生，說可能為癲癇，本來傷前絕無此病，用了數周安神藥物（具體藥物不詳）后未再發類似癥狀。從上述癥狀及病史分析，被鑒定人張某頭部外傷后至今僅有一次類似癲癇樣發作的病史，并無系統的抗癲癇治療，也未見有特異性癲癇發作時的腦電圖檢查結果報告；從損傷當時的臨床表現及頭顱CT影像片中見左額骨內外板局部向內凹陷，最大凹陷為5.0mm，未發現有腦組織損傷的病理基礎，且在顱腦手術記錄中記載，清除額部少量硬外血腫，量約5-10ml，無硬膜腦破裂及腦脊液漏等。有關外傷性癲癇的認定依據“1.注意鑒別傷者有無原發性癲癇或其他繼發性癲癇，2.外傷性癲癇的認定應在傷后半年進行，3.是否經過規范系統的藥物治療，4.腦電圖和腦電地形圖是否發現癲癇波或癲癇性高波幅慢性節律時，可以協助外傷性癲癇的診斷；5.臨床表現”。結合其損傷病理基礎，認為其不符合顱腦損傷后并發外傷性癲癇的診斷。

參考文獻：

[1]朱廣友、劉技輝.法醫臨床司法鑒定實務.法律出版社.2009（9）.

[2]司法部司法鑒定管理局、最高人民法院司法行政裝備管理局編.人體損傷致殘程度分級.2016（8）.

[3]趙勇剛.外科學.鄭州大學出版社.2008.