經尿道精囊鏡鈥激光碎石治療精囊結石癥

范 濤，董 洋，董秉政，周家合，馬偉明，韓從輝，張文達

(東南大學附屬徐州市中心醫院泌尿外科，江蘇徐州 221009)

精囊結石作為泌尿男科比較少見的疾病，臨床患者常因血精、不孕不育、會陰部不適及射精疼痛等癥狀就診，其形成與精囊炎癥、射精管梗阻、精囊液潴留等因素密切相關。以往多采用藥物、理療等方法治療，臨床效果欠佳，且易反復發作，而開放精囊切除術又存在創傷大、并發癥多等缺點。徐州市中心醫院泌尿外科自2010年開展了精囊鏡技術，在精囊及精道疾病診療方面取得了良好的臨床效果[1-3]，其中使用精囊鏡對精囊結石采用鈥激光碎石治療療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年8月至2017年8月徐州市中心醫院泌尿外科收治精囊結石患者31 例，年齡25～52歲，平均(33.2±6.4)歲；病程7～24月，平均(11.5±3.2)月。主要癥狀有血精(25例)、射精時疼痛(18例)、會陰部不適(15例)及不育(5例)，16例患者經門診藥物治療至少4周以上，療效欠佳。所有患者體檢輸精管可捫及，雙側睪丸體積及質地正常，直腸指檢5例左側精囊肥大伴輕度壓痛，3例右側精囊肥大伴輕壓痛。術前實驗室檢查血常規、尿常規正常，精液檢測紅細胞異常27例，前列腺液檢測白細胞異常9例，前列腺炎患者術前抗生素治療3～5 d。所有患者術前均行經直腸超聲檢查、腹部立位平片(kidney ureter bladder，KUB)、精囊計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，結果顯示精囊結石：左側結石13例、右側結石10例、雙側結石8例、多發結石21例、單發結石10例；結石長徑為1～17 mm，平均(7.2±5.5)mm。

1.2治療方法所有患者均在蛛網膜下腔麻醉(腰麻)下取截石位，采用超細F4～4.5 Storz輸尿管鏡和F6.0～7.5 Wolf輸尿管鏡緩慢輕柔經尿道外口逆行進入后尿道，觀察精阜形態、大小，于精阜正中見前列腺陷窩。插入F3輸尿管導管，輕度擴張前列腺陷窩，沿導管置入超細輸尿管鏡(即精囊鏡)，檢查陷窩內部，于陷窩開口外側尋找一側射精管口。尋找困難時可調大沖洗速度，并用泥鰍導絲試插尋找。若開口閉塞，則換用電切鏡于相應部位切除部分精阜，可見洞穴狀開口。將精囊鏡插入患側射精管，期間粗細精囊鏡可交替進入，起擴張作用。精囊正常狀態下為多房性囊樣結構，內部充滿大量膠凍樣精漿。直視下仔細檢查精囊內各房情況，可見精囊內壁充血，有時夾雜暗紅色血凝塊，精囊內黃褐色結石清晰可見，表面光滑堅硬，多呈圓形或橢圓形，較小結石可通過異物鉗取出，較大結石需置入鈥激光光纖(2.0 J,15 Hz)擊碎，加大水壓沖洗精囊，將碎石沖至尿道排出(圖1)。沖洗精囊內血液，取出陳舊血凝塊，觀察精囊內無結石及活動性出血后退出精道鏡。若為雙側結石，同法處理另一側。術畢保留F16號雙腔氣囊導尿管1～3 d，抗炎治療3～7 d。

圖1 精囊鏡下鈥激光碎石治療精囊結石

1.3隨訪術后每月隨訪1次，持續6個月，采用門診復診和電話聯系兩種方式獲取血精變化、性功能變化、患者配偶受孕率及手術并發癥等資料。

2 結 果

本組31例患者均成功予以鈥激光擊碎精囊結石，手術時間25～70 min，平均(28.2±8．7)min；住院時間4～7 d，平均(5.1±1.6)d。1例術前合并前列腺炎患者于術后3天出現雙側附睪睪丸腫脹疼痛，考慮附睪炎，給予抗感染治療1周后治愈。術后1月隨訪發現，25例血精全部消失(25/25)，射精疼痛緩解17例(17/18)，會陰部不適緩解14例(14/15)，無一例出現逆行射精、尿失禁、直腸損傷等并發癥。隨訪6個月所有患者復查精囊結石無復發，血精無復發，射精疼痛癥狀消失，術后性快感與術前均無明顯改變，無其他并發癥發生。

3 討 論

精囊結石是泌尿男科比較少見的疾病，精囊囊腫及精囊炎患者多發,臨床常伴血精、會陰部不適及射精疼痛等表現，結石阻塞射精管可引起不育。據報道16.2%的血精患者經檢查發現精囊結石[4]，而精囊結石患者臨床癥狀常伴有頑固性血精[5]。精囊炎、射精管梗阻、精囊液潴留、代謝紊亂等引起無機鹽結晶沉積在脫落的上皮細胞和炎性滲出物上是導致精囊結石的重要因素[6]。結石一旦形成，上述因素又將不斷互相促進，進一步加重結石。結石常多發，多為圓形或橢圓形，呈棕色，表面光滑，質地較硬，大小1～10 mm多見[7]。在臨床治療中，以往多采用藥物、理療等方法，但療效欠佳，易反復發作，而開放精囊切除術存在創傷大、并發癥多等缺點。不禁設想，若能夠通過人體生理解剖通道治療精囊結石，必將大大減少創傷及手術并發癥的發生。

因此，如何實現腔內技術微創甚至無創的治療精囊疾病成為臨床醫生迫切需要解決的問題。OKUBO等[8]最先報道可通過內鏡直接觀察精囊。YANG等[4]首次提出“精囊鏡”的概念，通過大樣本試驗研究并得出結論，經射精管開口逆行插入精囊鏡可直接觀察精囊內結構，該技術治療精囊疾病是十分安全并且可行的。但是，這些均為診斷性研究，OZGOK等[9]首次使用經尿道逆行輸尿管鏡技術治療精囊結石并獲得成功。CUDA等[10]首次用輸尿管鏡成功完成1例精囊結石鈥激光碎石治療。2006 年李龍坤等[11]應用輸尿管鏡作為精囊鏡成功診治精道及精囊疾病，開創了國內先河。2009年陳杰等[7]應用精囊鏡治療精囊結石18例取得良好療效。之后胡國棟等[12]又報道了精囊鏡氣壓彈道聯合超聲吸附碎石系統治療精囊結石，效果滿意。

徐州市中心醫院泌尿外科自2010年以來在韓從輝主任帶領下開展了精道鏡技術診療精囊和精道疾病[1-3]，取得了較好的臨床效果。本研究中，我們利用精囊鏡對31例精囊結石患者進行鈥激光碎石，隨訪6個月無1例復發，療效滿意，證明精囊鏡鈥激光碎石技術在精囊結石治療中的可行性。但是該術式對操作者的手術水平要求較高，需要具備豐富的經尿道手術經驗，操作手法需要十分輕柔，操作不當易導致術野出血、射精管口撕裂、直腸損傷等。在手術過程中，我們的經驗是：①精囊鏡型號不宜超過F6.0/7.5，不僅有利于操作輕松，而且對輸精管道的損傷較小,因此超細F4～4.5輸尿管鏡更具優勢。②取石時先取出大塊結石，小塊結石可隨沖洗液排出，對于較大結石采用鈥激光碎石時不能在緊貼精囊壁的同一部位重復碎石，以免損傷精囊壁。③操作過程中沖水壓力避免過高，能夠看清視野即可，壓力過高易損傷精囊上皮及精囊內環境。④術后由于尿液反流容易出現附睪炎，留置尿管能夠防止尿液反流，尿管常規留置至少24 h，如有損傷，留置時間應適當延長。

綜上所述，筆者認為精囊鏡可以經人體正常的解剖學途徑，直接觀察精囊內部情況并進行鈥激光碎石治療精囊結石，具有安全性高，創傷小、恢復快等優點，有較好的臨床應用價值，值得臨床進一步推廣使用。