兒童重癥監護室（PICU）危重癥機械通氣患兒聯合床旁連續腎臟替代療法（CRRT）的護理體會

周媛

【摘 要】

目的：探討床旁CRRT在PICU危重及機械通氣患兒中的應用療效及護理方法。方法：對符合CRRT治療標準的患兒，給予床旁CRRT治療，觀察治療前后患兒器官功能的變化。結果：經過治療，20例患兒的電解質、乳酸、超敏C反應蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等指標均有所改善。結論：護理人員在操作過程中需密切觀察病情、預見潛在風險、預防并發癥的發生，保證患兒及護理安全，提高治療效果。

【關鍵詞】 兒童重癥監護室；危重癥機械通氣；連續腎臟替代療法；護理

【中圖分類號】

R249 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-285-01

The nursing experience of the critical children that treated with mechanical ventilation combination with CRRT in PICU

ZHOU Yuan

（Department of Pediatrics， Second Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui，Hefei，Anhui，230301）

Abstract Objective： To investigate the applicative effects and nursing methods of critical children with mechanical ventilation treated with continuous renal replacement therapy（CRRT） in PICU. Methods： Give CRRT to those children who meet with the treatment standards，and observe the change of organ function. Results： After the CRRT treatment，all index of the twenty children turn better，which include dielectric，lactic acid，h-CRP，ALT，AST. Conclusion： Nurses should close observe patients condition，foresee potential risks，prevent the complications，ensure the safety of the children，improve the curative effect.

Key words：PICU；mechanical ventilation；CRRT；nursing

我院PICU自2018-01至2018-11共收治20例病情危重且符合CRRT治療指征的患兒，采用機械通氣配合床旁血漿置換、血液濾過、血液透析等治療方法，取得良好效果，無一例護理并發癥發生，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析選擇2018-01至2018-11入住我院PICU，診斷為多臟器功能衰竭的20例患兒，病因：溶血尿毒綜合征2例，膿毒性休克6例，先天性遺傳代謝病—高乳酸血癥2例，重癥腦炎—嚴重電解質紊亂2例，毛細血管滲漏綜合征3例，肝功能衰竭2例，其他其中男11例，女9例；年齡8月零一天-13歲7個月；體重9-45KG；機械通氣15例；治療時間7小時-33小時。

1.2 治療方法 在綜合治療的基礎上采用血漿置換、血液濾過或血液透析治療。所有患兒均采用右頸內置管，使用金寶公司Prismaflex血液凈化機。血漿置換使用膜型血漿分離器PrismaflexTPE2000配套，血液透析使用金寶公司PrismaflexHF20或PrismaflexM60配套。治療前用生理鹽水1000ml加入肝素5000單位預沖濾器及管路，浸泡20分鐘后根據患兒病情選擇用生理鹽水或白蛋白將肝素水沖凈。選擇相應治療模式，置換液采用PORT配方，血流速、流量及超濾量根據患兒的病情調整[1]。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 多器官功能衰竭病因復雜、病情危重、PICU為無陪護病房等特點，患兒及家屬焦慮恐懼心理較嚴重，護士需與患兒及家屬做好溝通，解釋治療的原理及可能出現的不良反應，使其能很好的配合治療與護理[2]。

2.1.2 物品準備 根據醫囑填寫治療單并準備用物。置管前準備好藻酸鹽敷料及封管液（NS3ml+肝素鈉5000u）。儀器使用前開機自檢，必要時進行秤歸零測試。

2.1.3 置管護理 擺放好患兒體位，使置管部位充分暴露。安撫患兒情緒，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。如果是機械通氣患兒，置管前充分吸痰，妥善固定氣管插管。置管后協助醫生妥善固定，及時沖封管（NS5ml沖管及配好的肝素稀釋液根據動靜脈腔要求量0.84ml，0.86ml進行封管）。

2.2 術中護理

2.2.1 密切觀察病情變化 常規心電監護，監測患兒的心率，呼吸，血氧等指標，上機引血時，重點加強心率、血氧、血壓的監測，合理設置報警范圍。

2.2.2 并發癥的護理 （1）低血壓。處理：①上機前調整好患兒的血壓及血容量至目標水平；②預沖加測試結束后，可用白蛋白或血漿再次預沖整個濾器（注意預防空氣進入）；③預沖完畢，直接連接患兒，待循環穩定后緩慢將多余的水分超濾出來；④引血速度不易過快，一般控制血流速在40ml/mli左右；⑤治療開始后，根據血壓調整輸液速度。（2）出血。處理：①置管時，避免反復穿刺血管[3]。置管成功后，以藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點，并予沙袋壓迫穿刺點，密切觀察，適時去除壓迫；②根據病情在治療前、治療中及治療后，監測血常規、ACT及出凝血時間，以指導是否使用抗凝劑及如何調整抗凝劑用量。必要時給于魚精蛋白中和抗凝劑；③ 有人工氣道的患兒，吸痰時負壓不宜過大，避免人為損傷粘膜導致出血。胃腸減壓的患兒，負壓吸引器壓力不宜過大，防止引起胃粘膜破損導致出血；④密切觀察皮膚粘膜及消化道是否有出血；⑤如使用肝素抗凝，停止肝素大于30分鐘再開始回血[4]。（3）變態反應。處理：①血漿和紅細胞取來后應在規定時間內輸注完畢，不宜儲存；血漿置換前，根據醫囑使用地塞米松靜脈注射或異丙嗪口服或肌肉注射。②如發生輕度變態反應，減慢輸血速度或暫停輸血，給予抗過敏藥物；如發生重度變態反應，遵醫囑給予對癥處理。（4）低體溫。處理：①無論使用CRRT多長時間，一律打開血液加溫開關，包裹管道，持續加溫；②注意保暖，減少暴露，各項治療護理盡量集中進行；③監測體溫，必要時使用復溫毯或充氣升溫儀。（5）低鈣血癥。處理：密切監測血鈣水平，根據測得血鈣值給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后持續靜脈泵入。（6）動脈壓力極端負值。處理：①導管方面：置管時不要選擇型號過小的導管；上機前評估導管血流速，20ml注射器能夠在6s內抽滿血液，快速抽推兩次，并用生理鹽水沖洗干凈管腔；治療結束后，正規沖封管；病情好轉，管路不使用時，每三天沖封管一次。②體位方面：所有患兒均右頸內置管，治療時盡量頭偏向左側，頸肩部墊軟枕；引血不暢，也可輕微轉動導管；③治療前可與兩動脈斷中間接三通，連接生理鹽水，遇血管痙攣，回血不暢時可快速少量鹽水沖洗[5]。（7）濾器壓力增高。處理：及時通知醫生，根據醫囑調節抗凝劑劑量，必要時給予生理鹽水沖洗濾器，避免因濾器堵塞丟失血液。

2.2.3 機械通氣護理 （1）妥善固定氣管插管及呼吸機管路。（2）調節合適參數，避免人機對抗。（3）根據患兒病情定時吸痰。（4）做好鎮靜鎮痛護理。（5）抬高床頭30°，及時傾倒管路內冷凝水，防止呼吸機相關性肺炎的發生[2，6]。

2.2.4 褥瘡的預防 予氣墊床，頭部予水枕，肢體擺放至功能位，骨隆突處予泡沫敷料覆蓋。

2.2.5 預防血透引起的感染 導管使用前后嚴格消毒，血透進行過程中采血時嚴格消毒，置換液現配現用，并在專業配液室進行，標識清晰[7]。

2.3 術后導管護理 治療結束后，雙腔血濾管動靜脈腔嚴格消毒分別予生理鹽水5ml及NS3ml+肝素鈉5000u 0.84ml；0.86ml正壓脈沖式封管，并夾閉管夾。更換肝素帽或無針輸液接頭，并予無菌紗布包裹導管外露部分。導管不使用時每3天寵封管一次。如局部有滲血滲液或膠布卷邊，隨時予換藥。

3 結果

本科收治的20例患兒1例因凝血功能差未使用抗凝劑，治療7小時后凝血被迫提前下機，余19例無任何并發癥發生。

4 討論

PICU患兒均病情危重、復雜且變化快。機械通氣與CRRT均為有創操作，極易發生各種緊急及意外情況，甚至可能危及生命。所以，需采取各種有效的護理對策，以確保能順利進行。護理人員應熟練掌握呼吸機及血液濾過器械的操作方法及原理，嚴格遵循各項規章制度及操作流程，密切監測患兒的各項生命體征，發現并及時處理各項并發癥。提高危重患兒搶救成功率，提高患兒及家屬滿意度[6，8]。

參考文獻

[1] 顏麗，張海燕，李文濤，等.12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護理[J].中華護理雜志，2014，49（8）：1021-1023.

[2] 楊明.急危重癥患者機械通氣和床旁血液濾過聯合應用護理干預分析[J].全科護理，2017，26（2）：16-18

[3] 史柳紅，王瑩，張建，等.無抗凝連續性腎臟替代治療在高危出血風險危重癥兒童中的臨床應用[J].中國小兒急救醫學，2016，23（5）：325-332.

[4] 王煥芳.32例小兒重癥感染連續性腎臟替代治療的護理[J].世界最新醫學信息文摘，2017（26）：241-242.

[5] 張芳，袁靜.1例腎臟替代治療聯合ECMO救治重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征患者的護理[J].中國實用護理雜志，2014，30（20）：51-52.

[6] 杭永青.血漿置換聯合連續血液濾過治療多器官功能衰竭患者的療效觀察及護理[J].中國繼續醫學教育，2017，12（8）：191-192.

[7] 邵麗楠.床旁血濾置換液的管理與護理干預分析[J].中國醫藥指南，2017，15（8）：251-252.

[8] 劉竺青，李娟.專職護理小組在ICU患者血液濾過治療中的臨床實踐研究[J].臨床研究，2018（8）：60-62.