藏醫尿診五行觀及其研究展望△

劉俊杰 徐子軒 張 建 孫曉麗 王金平 王 娟,3,4 王 偉,3,4 趙慧輝,3,4*

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.南京市浦口區中醫院,江蘇 南京 211899;3.方劑與證候基礎研究北京市重點實驗室,北京 100029；4.方劑與證候基礎研究教育部重點實驗室,北京 100029)

尿診是藏醫學最具特色的診法之一，透過尿診，可以斷病位、辨寒熱、定病性、知病情、測預后，藏醫經典《醫學四續》[1]即云：臟器的疾病用脈診可以診清楚，腑器的疾病用尿診可以確定，生死以脈診做定奪，寒熱從尿診區分。作為民族醫學的重要分支，藏醫學在其形成和發展過程中，受到了來自中醫、天竺、波斯、阿拉伯醫學等的影響，尿診也不例外，其理論中借鑒了相當多的中醫理論，例如五行學說[2]?，F存最早的藏醫經典《月王藥診》[3]更是以5個章節的內容詳細介紹尿診理論及其方法，這為藏醫臨床實踐奠定了理論基礎。更有學者[4]指出，《月王藥診》中的尿診理論是以寒熱學說和三因學說為理論基礎，以五源學說和五行學說為哲學基礎，構建了尿診理論體系?？梢娢逍袑W說對于藏醫尿診的指導作用是明確而深入的，但是五行學說作為一種傳統哲學的方法論，隨著時代的發展、醫學認知的不斷深入，已經不能夠全面解釋和指導尿診研究，因而引入新的科學技術方法，已經成為了尿診研究和指導臨床實踐的新要求。

1 五行學說淺述

五行原指木、火、土、金、水5種物質及其變化，如《尚書》云[5]：“言五者，各有材干也。謂之行者，若在天，則為五氣流注；在地，世所行用也”。而根據木、火、土、金、水分應曲直、炎上、稼穡、從革、潤下的特性，采用取象比類和推演的方法，將事物的特征與五行特性相對應，可對其進行分類。進而這些分類后的事物或現象，也同時具備了五行之間相生、相克、制化與勝復等關系。對此，藏醫理論借鑒了中醫五行學說的分類方法，如五行木、火、土、金、水應五臟則為肝、心、脾、肺、腎，應五方則為東、南、中、西、北，應五季則為春、夏、長夏、秋、冬等。雖然藏、中醫學在具體臟腑疾病等五行定位及理論闡釋應用上有細微差異，但其內涵則是統一的，即都是以五行理論為指導，再結合其時、其人、其地的實際情況衍生出最適用的理論和方法。

2 五行學說對尿診的指導作用

五行學說對尿診指導作用更多體現在了通過視覺、嗅覺、觸覺對所采集的尿液的顏色、泡沫、氣味、溫度等外在現象進行直接感知，并將其與五行學說所對應的寒熱屬性、臟腑定位、生克關系進行聯系，繼而對其所反映的內在臟腑生理病理狀態、疾病輕重緩急及預后等做出診斷，具有以外揣內的作用。而在正式驗尿前，藏醫有諸多強調及注意事項，并對尿診觀察的3個階段(熱時、溫時、冷卻)及9項內容(蒸汽、氣泡、氣味等)做出要求。如所用之尿，當取患者睡眠后或正常起居時的小便；所驗之時，當在太陽初升，光線明亮之時；所容之器，當為白色器皿。此外尚有禁多飲、忌房事等注意事項。目的均在于，確保用于診斷的尿液能夠真實的反應機體的病理生理狀況。

2.1 五行歸類定病性(種) 無論是藏醫還是中醫，均可通過尿液的顏色來判斷寒熱屬性。而據五行理論，色赤或黃，對應于火和土，季節屬性上分應夏和長夏，故而屬熱；色白則應金，對應秋季則屬涼，這在尿診中也得到了體現。據《月王藥診·驗尿》一章的原文也可以發現，在病性的寒熱層面上，尿色偏白者為寒癥，偏紅者為熱癥。此外，尿色還被應用于對病種進行分類，如黑青為隆病，紅(赤)者為血病，黃者為赤巴病，白者為培根病。在上述基礎上，血熱或患疫癘則尿色紫紅；尿黃而褐，或黃而映青，則為培根與赤巴相攻之象；而尿色淡青則為培根與寒性隆病等。以尿色輔助診斷的方法，在臨床實際應用中非常方便，只要取尿方法正確得當，則可以在很大程度上確保對寒熱屬性及病種大類區分判斷的準確度。

2.2 五方四時定病位 《月王藥診》中將五行理論所關聯起來的季節與方位應用在了尿診理論中，所謂五方四時者，包含春夏秋冬四時及東南中西北五方。據五行理論，東方春三月屬木主肝，南方夏三月屬火主心，西方秋三月屬金主肺，北方冬三月屬水主腎，中央屬土主脾胃。因此，于相應季節、方位驗尿時，觀察尿液中出現不同的異常表征則可對應不同的病位和疾患。

如《月王藥診》中原文即記載，在春季及東方驗尿之時，尿液的泡沫似唾液，提示脊髓受損，出現光澤則提示脈絡散失；在夏季及南方驗尿之時，尿液中出現蛋、鼻子、墳地、魚等異常表象，則提示肝臟有疾患，出現黃色而又不太明顯，表明有小腸積水癥的可能；在冬季及北方驗尿時，尿呈雪白，提示病位在腦，出現蛇舌、白云則提示赤巴癥；在秋季及西方驗尿時，尿有紅花花色說明赤巴墜入胃腑，呈金沙狀則可能有膽汁外溢等。

2.3 五行生克測病勢預后 五行之間存在著相生、相克及制化、勝復等相互作用關系，而由五行推演出的臟腑不同生理、病理狀態，同樣具有如此屬性。

《月王藥診》中《驗尿與時輪》章中以藏傳佛教中象征吉祥、清凈的如意樹作喻，記載其樹梢由木入水，或由火入木，或由金入土，或由水入金，或由土入火，均為母子相逢，為吉兆。而當金入火，或水入土，或土入木時，則提示死兆。即透過尿診反映的臟腑之間所產生的病變相互累及時，可以根據五行的生克制化理論來判斷疾病的病勢和預后。以西方秋季為例，可以理解為，西方秋季乃肺金主時，無論脾病及肺，或是肺病及腎，由于脾與肺、肺與腎互為母子相生關系，故其病勢預后相對較好。而當肺病及心時，由于生理狀態下心火克制肺金，而病理狀態時，肺金過亢則反向制侮心火，破壞了生克關系，預后較差乃至于預示著死兆。

3 五行學說對藏醫尿診的意義

五行學說是用來解釋宇宙萬物的發生、發展、變化及相互聯系的古代哲學理論，借助其理論和思維方法，將肉眼觀察到的尿液表征通過五行屬性將其與生理病理狀態下的臟腑關系、病勢預后相關聯，在能夠合理解釋尿診理論的同時也可以指導臨床實踐?？梢园l現，雖然藏醫尿診研究在近些年逐漸增多，但是有關五行學說與藏醫尿診相關性的研究極少見諸報道，因此，這或將成為探索尿診理論的一個方向。但我們也必須認識到，五行學說作為方法論，本身并不完美，不能夠解釋所有現象和理論，若一味簡單套用五行關系，則可能適得其反[6-7]。和對待所有傳統醫學理論一樣，我們仍需要以辯證法的眼光看待前人理論，從而取其精華，探求其真。而通過對藏醫尿診理論進行有效探索，也可能對維醫、蒙醫、苗醫等少數民族醫學乃至中醫學尿診理論研究提供參考，并進而指導臨床應用。

4 研究展望

藏醫學認為，通過尿液的顏色、蒸汽、氣味、泡沫等表征可以測知隆、赤巴、培根等機體內在的狀況。然而受制于缺乏統一判斷標準和依賴主觀判斷等缺陷，在實際應用中，不同醫生通過尿液表象進行診斷能夠取得共識的更多在于寒熱層面[8]。例如具體到對尿液顏色的判斷上，不同人對顏色的感知可能會出現偏差，而采用標準比色卡對顏色進行比照則可使判斷更為準確。而現代科學技術的發展和應用，為實現尿診標準化、客觀化的深入研究提供可能。尿液有形成分分析經過300年的發展，目前已經產生了干化學分析、直接涂片人工顯微鏡檢查、沉渣顯微鏡檢查、流式細胞術尿有形成分自動分析等技術手段，從而可以對病理、生理不同狀態下尿液的有形成分進行有效分析[9]。而基于核磁共振的代謝組學技術，較之于常規尿液有形成分分析技術則靈敏度、精確度更高，且其通過代謝輪廓分析，能夠從整體對尿液代謝成分及其差異物質進行分析，能夠動態觀察機體狀態，更有可能發現尿液表征所反映的疾病內在的生物學實質[10]。如果說五行學說是傳統哲學在宏觀層面對藏醫尿診方法和理論上的一種指引，那么以代謝組學為代表的現代科學技術手段，則是在實踐層面對尿診理論內在生物學實質進行深入探索的有效媒介。然而，如何將尿液有形成分分析及代謝組學分析得到的結果與原有理論結合，科學合理的對疾病本質進行揭示，從而切實起到指導臨床實踐的作用，則是需要進一步努力解決的。