彩超在產前估測臍帶長度中的應用研究

姜川 劉傳永 鄭遠琴 尹明華 姜蓮 付吉群

臍帶是胎兒的“生命線”，正常長度在30～100 cm，平均長55 cm，短于30 cm稱臍帶過短[1]。臍帶過短易引起分娩期急性胎兒宮內窘迫，是目前產科急待解決的難點之一，常難以防范。既往認為，胎兒宮內窘迫主要是指孕婦、胎兒以及胎盤出現多種高危因素，從而導致胎兒在宮內出現缺氧或酸中毒，臨床表現主要以胎心率及其他代謝反應改變為主，對胎兒生命健康產生巨大威脅[2]。而余琳等回顧性分析廣東省11家醫療機構死胎的發生率及其原因，發現晚孕期死胎的原因主要為臍帶因素[3]；同時，近年國內因臍帶問題引發糾紛時有發生，而檢索國內外相關文獻報道，均未找到產前估測臍帶長度的檢測方法。為找到一種便捷、可靠的產前估測臍帶長度的超聲檢測方法，本課題組進行了相關研究，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月，隨機選取我院門診就診的晚孕期（孕32周后）孕婦1000例為研究對象，收集有效數據645例，年齡20～41歲，平均年齡（29.0±6.5）歲，孕周32～42周，平均孕周（36.0±3.6）周。

1.2 研究方法

采用美國通用電氣公司GE VolusonE8，GE S6，飛利浦HD11，三星WS80彩超診斷儀對胎兒進行檢查，探頭頻率4.0～8.0 MHz，按照《產前超聲檢查指南》常規行Ⅱ級超聲檢查，除雙胎及羊水過少的單胎外（AFI＜50 mm），在測羊水指數的同時，觀察臍帶回聲，以四象限（宮腔右上、右下、左上、左下）計數法，檢測臍帶分布象限（臍帶位于坐標線兩側15度角內的相鄰兩象限算1個象限），若2～4象限均有臍帶回聲，則不測具體長度，若1個象限有臍帶回聲，以CDFI顯示臍帶可見段測量；產后由產科醫師對每例胎兒以米尺測量臍帶全長。

1.3 評價方法

對比超聲測量結果與產后測量臍帶長度。

2 結果

2.1 產前超聲檢測臍帶分布象限與產后實際測量臍帶長度

645例晚孕期孕婦中，產前超聲檢測臍帶分布在1個象限者，共29例，產后實際測量臍帶平均長度（41±6）cm，其中臍帶過短15例；產前超聲檢測臍帶分布2個象限者，共451例，產后實際測量臍帶平均長度（52±2）cm，其中臍帶過短3例；產前超聲檢測臍帶分布3個象限者，共149例，產后實際測量臍帶平均長度（53±3）cm；產前超聲檢測臍帶分布4個象限共16例，產后實際測量臍帶平均長度（79±8）cm；產前超聲檢測臍帶分布3、4個象限者，產后實際測量臍帶長度均為正常值范圍，見表1。

2.2 產前超聲診斷符合率

產前超聲檢測診斷臍帶正常的符合率98.24%，；診斷臍帶過短的符合率62.07%，見表2。

3 討論

臍帶由兩條臍動脈及一條臍靜脈組成，成品字形排列，臍帶外包裹一層羊膜，臍動脈繞臍靜脈呈螺旋狀走行。臍帶連接胎兒和胎盤，其內的血管是胎兒與母體進行營養交換的管道[4]。妊娠期32周前，臍帶隨孕周增長而生長，臨產前，即使臍帶過短也常無臨床征象，當臨產后，由于胎先露下降，臍帶被牽拉過緊，使胎兒血液循環受阻，會引起胎兒缺氧，嚴重者可導致胎盤早剝，還可以使胎先露下降受阻，引起產程延長，尤其是第二產程[5]。而此時，即使產科醫師做出準確的臨床診斷，處理起來也相當棘手，且極易發生新生兒窒息；多位研究者認為[6-7]，臍帶因素是造成胎兒宮內窘迫甚至死胎的主要原因。如果可以找到一種臍帶長度的產前估測方法，分娩時給予及時預警，將減小產科風險，降低新生兒窒息發生率。為此，本研究自行設計了四象限臍帶計數法、多切面臍帶計數法、連續追蹤測距法等多種方法，經過反復實踐，逐步優化方法流程，提出了四象限臍帶計數估測法，在不增加超聲醫師的工作量及孕婦費用的情況下，對臍帶長度進行產前估測，取得了一定成效。

本研究結果顯示四象限臍帶計數法產前計數臍帶分布象限，與產后測量臍帶的實際長度有較好的相關性，產前超聲檢測臍帶分布在2、3象限者，產后測量臍帶長為（52±2）cm、（53±3）cm，與正常平均臍帶長度55 cm非常接近。產前超聲檢測臍帶分布在1個象限29例中，發生臍帶過短有15例，產前超聲檢測對臍帶正常與過短的診斷都有較高的符合率，在產前能較及時、準確的診斷臍帶過短，為臨床醫師提出正確的孕期保健提供可靠的依據。譬如，有9例患者，在孕28～32周期間，外院多次產檢發現，胎兒胎心監測及臍血流測值異常，給于對癥治療后有好轉，但時好時壞，產科醫生無法明確原因，孕婦及家屬也非常緊張。來我科進行超聲檢查后，進行臍帶計數發現，臍帶位于1個象限，以CDFI顯示臍帶可見段測量，考慮臍帶過短（如圖1）；產后以米尺測量臍帶全長（如圖2）證實。產科醫生對所有超聲發現臍帶過短的孕婦，進行了及時干預，正確的指導孕婦如何進行孕期自我監測，打消了孕婦及家屬的顧慮，為孕婦選擇合理安全的分娩方式提供了幫助。本研究開展以來，我院產科沒有一例因臍帶過短發生新生兒窒息。因此，即使國內外大多學者認為產前超聲難以準確測量臍帶長度[4，8]，但本研究結果顯示超聲四象限計數法對產前估測臍帶長度有一定價值，尤其是對臍帶過短的診斷，在分娩前給予了及時預警，減小了產科風險，降低了新生兒窒息發生率。誠然，王紅玲等[4，9-11]多位研究者認為，胎心電子監護及超聲臍動脈血流監測可以評估胎兒健康情況。這些測試的目標是選擇最佳分娩時機：既能盡量避免早產，又避免胎兒死亡[12]。然而，如本研究中的9例患者，如果沒有臍帶長度的估測，就不明原因，極易造成胎兒宮內窘迫的過度診療。

圖1 超聲診斷臍帶過短

表1 產前超聲檢測臍帶分布象限與產后實際測量臍帶長度對照表

表2 超聲估測臍帶長度與產后實際情況對比表

圖2 產后證實臍帶過短

綜上所述，四象限臍帶計數法在不增加超聲醫師的工作量及孕婦費用的情況下，對臍帶長度的產前估測有一定價值。但要求超聲醫師仔細分辨，羊水過少及雙胎妊娠的產前估測未納入研究范圍，對于臍帶繞頸及打結的患者，產前臍帶長度估測更有難度，而臍帶長度為臍帶繞頸的主要相關因素[6]，對此需今后繼續研究。