全髖關節置換術中采用不同頸干角股骨假體的治療效果分析

尚俊張建

（1.臨汾市人民醫院骨科，山西臨汾041000；2.渭南市中心醫院骨二科，陜西渭南714000）

全髖關節置換術（total hip arthroplasty,THA）是治療髖關節壞死或退變性疾病的有效外科手段[1]。假體置換重建髖關節解剖結構對患者髖關節功能的恢復意義重大。其中，股骨偏心距（femoral offset,FO）、股骨頭旋轉中心高度、頸干角等是重建解剖結構重要的生物力學因素[2]。FO、股骨頭旋轉中心高度等在其他文獻中報道較多，大部分研究將關注點放在FO的重建上[3,4]。FO指股骨頭旋轉中心與股骨干縱軸的垂直距離，也是髖部外展肌群的杠桿臂。適宜的FO可使髖關節外展肌肌力平衡，獲得最大的外展力量和最小的關節界面應力，即使用最小的外展肌力也可達到骨盆平衡。當然，各生物力學因素并不是獨立存在的，相互之間存在緊密聯系，研究發現FO與外展力臂呈明顯的正相關，與股骨頸干角呈負相關[5]。頸干角是股骨頸的長軸與股骨干縱軸之間形成的角度，可以增加下肢的運動范圍，其異常會改變髖關節周圍的力學關系。但是，關于不同頸干角對患者THA后解剖重建及功能恢復影響的研究相對較少，且國內外研究對于相同頸干角重建髖關節解剖的效果存在明顯差異，提示不同人種之間假體的研發和選擇上不能一概而論[6,7]。本研究就國人選擇不同頸干角THA后解剖重建及功能恢復的差異進行分析，旨在為臨床THA頸干角選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①單側髖關節病變接受THA的患者；②臨床診斷為缺血性壞死、髖關節發育不良繼發骨關節炎；③臨床資料完整。排除標準：①合并有嚴重冠心病、嚴重高血壓、嚴重糖尿病等基礎疾病者；②合并自身免疫性疾病、神經肌肉及精神疾患者；③既往髖關節外傷或手術史者。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲倫理委員會批準。

依據上述納入排除標準，納入2013年12月至2015年12月行THA的94例患者，其中男45例，女49例；年齡41～74歲，平均（52.4±9.2）歲；患側為左側41例，右側53例；股骨頭缺血性壞死72例，髖關節發育不良繼發骨關節炎22例；病程為2～13個月，平均（8.5±2.3）個月。根據使用不同頸干角的股骨柄，將患者分為頸干角為127o的小頸干角組和頸干角為135o的大頸干角組各47例。小頸干角組年齡為43～74歲，平均（52.8±6.2）歲；病程為2～13個月，平均（8.5±1.9）個月。大頸干角組年齡為41～72歲，平均（51.4±5.3）歲；病程為2～12個月，平均（8.4±1.8）個月。兩組患者的年齡、性別比例、病變部位比例、病因比例及病程長短具有可比性，無統計學差異（P＞0.05，表1）。

1.2 手術方法

兩組患者均進行常規術前準備以及相關模板測量。兩組均行髖關節外側入路。局部縱行邊分離邊進入臀大肌，切掉少量關節囊之后，離斷與髖關節相關的外旋肌群，按照術前模板的分析數據，使用鋼線在事先預留一定股骨距的情況下，鋸斷股骨頸后取出。小頸干角組植入頸干角為127o的股骨柄，大頸干角組植入頸干角為135o的股骨柄。首先在股骨近端進行開髓、擴髓等處理后，在股骨大轉子的后方打孔，重新縫合之前游離的外旋肌群并將其固定在股骨大轉子處，使髖關節軟組織得以重建。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術后處理

術后第2日無特殊情況，所有患者扶拐下地部分負重行走，囑咐患者早期避免做類似于髖關節過度屈曲內收內旋的動作，以減少發生人工關節脫位的風險。

1.4 隨訪計劃及評價標準

術后1、3、6、12、24個月進行門診隨訪。每次隨訪對患者進行Harris評分及測量雙下肢長度（計算雙下肢長度差），進行骨盆正位及髖關節側位X線片檢查，同時觀察患者并發癥發生情況。疼痛量化指標采用VAS評分，記錄VAS評分超過4分的患者。

重建后測量及換算生物力學指標：FO、術側FO相對于健側的變化值（xFO）、該變化值與健側FO的比值（sdFO）、股骨頭旋轉中心高度等。測量方法如下：①FO：自股骨頭中心作股骨干長軸的垂線，股骨頭球心至垂足的距離；②雙下肢長度：股骨小轉子最高點至坐骨支最低點連線的距離；③股骨頭旋轉中心高度：股骨頭旋轉中心至坐骨支最低點連線的距離。并定義sdFO＞15%或＜-15%為離群者，sdFO正常范圍為-15%～15%[8]。參數由骨科影像學專業人士輔助測量，每個樣本測量3次取平均值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料（性別、髖關節部分、病因及不同術后并發癥）以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；計量資料（年齡、病程、xFO、sdFO、股骨頭旋轉中心高度、雙下肢長度差及Harris評分）以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或重復測量資料方差分析，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

小頸干角組1例和大頸干角組2例共3例失訪，其余小頸干角組46例和大頸干角組45例均獲得隨訪，隨訪時間為25～30個月，平均（26.2±3.1）個月。

2.1 生物力學指標比較

小頸干角組的xFO、sdFO顯著大于大頸干角組（P＜0.05），小頸干角組的FO大于大頸干角組，但無統計學差異（P＞0.05），兩組的股骨頭旋轉中心高度結果近似，無統計學差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者生物力學指標比較（ ±s）

表2 兩組患者生物力學指標比較（ ±s）

生物力學指標FO（mm）xFO（%）sdFO（%）股骨頭旋轉中心高度（mm）小頸干角組（n=46）67.4±12.0 5.72±1.12 21.31±4.42 61.1±5.5大頸干角組（n=45）62.8±12.5 2.61±0.68 9.24±2.51 60.4±5.8 t/χ2值1.839 16.188 16.186 0.554 P值0.069 0.000 0.000 0.581

2.2 Harris評分比較

在術前、術后1個月、術后6個月、術后12個月以及術后24個月，分別記錄小頸干角組和大頸干角組患者的Harris評分。兩組患者的Harris評分均呈上升趨勢，兩組術后1、6、12、24個月與術前比較均有統計學差異（P均＜0.001）。術后1、6、12、24個月，兩組患者的Harris評分比較無統計學差異（P均＞0.05）。詳見表3。

2.3 術后并發癥比較

小頸干角組患者的術后疼痛發生率顯著高于大頸干角組（P=0.01），而小頸干角組假體脫位、松動的發生率與大頸干角組相當（P均＞0.05），詳見表4。術前及術后1、6、12、24個月記錄兩組患者的雙下肢長度差。兩組患者的雙下肢長度差均呈下降趨勢，兩組術后1、6、12、24個月與術前比較均有統計學差異（P均＜0.001）。術后1、6、12、24個月，兩組患者的雙下肢長度差比較無統計學差異（P均＞0.05）。詳見表5。

3 討論

全髖關節置換術應盡可能重建髖關節生理解剖結構，重建FO是提高髖關節穩定性、減少假體磨損、避免術后臀中肌無力、改善患者術后步態的重要因素[9]。陳群群等[10]研究發現，選擇合適的頸干角能有效重建FO，使重建率達90%以上?？梢?，給患者選擇合適頸干角的假體對髖關節結構重建及術后功能恢復具有重要臨床意義。

有研究發現，應用127°頸干角的假體能有效重建FO，從而獲得滿意的臨床效果[11]。但本研究發現，采用127°頸干角的假體使該組患者平均sdFO（%）＞15%，具有增大FO的傾向；而采用135°頸干角的假體使該組患者平均sdFO（%）處于正常范圍，能更好地重建FO。與張國棟等[8]的研究結果一致，即給患者選擇較小頸干角的假體在縮小雙下肢長度差的同時增大FO。有研究認為135°頸干角假體的FO重建率僅為40%左右[12,13]，可能與國內外患者正常生理結構（頸干角、FO等）存在差異有關[14]。故在參考國外研究結果及假體設計和優化上，應更注重國內患者的真實情況進行合理選擇。

使用小頸干角的股骨柄假體，理論上可增大FO，進而增強髖關節外展肌肌力，增大髖關節活動范圍。但本研究發現兩組的術后髖關節Harris評分比較無統計學差異（P＞0.05），而且早期均能恢復較好的髖關節功能，即一定范圍內（127°～135°）的頸干角變化對患者術后髖關節功能恢復影響較小[15]。有研究指出，當FO減小5 mm以上或過分增大致肌肉完全伸展，才會出現髖外展肌力減弱而影響髖關節功能[16,17]?？梢?，兩種頸干角的選擇仍在可控范圍，使髖關節處于相對穩定的狀態。

表3 兩組患者的Harris評分比較（ ±s，分）

表3 兩組患者的Harris評分比較（ ±s，分）

注：△與術前比較，P＜0.001

術后24個月93.3±5.0△94.3±5.6△分組小頸干角組（n=46）大頸干角組（n=45）術前32.9±6.0 31.9±6.6術后1個月52.1±6.4△54.2±6.9△術后6個月74.3±11.2△76.4±11.2△術后12個月87.2±9.9△90.5±10.2△

表4 兩組患者的術后并發癥比較［ n（%）］

THA術后可能因患髖解剖位置改變引起外展肌和內收肌緊張疼痛、雙下肢不等長引起下腰痛、假體脫位和松動引起疼痛及聚乙烯磨損碎屑引起滑膜炎等[18]。本研究發現，小頸干角組患者術后疼痛的發生率明顯高于大頸干角組（P＜0.05），而兩組與假體相關并發癥（假體松動、脫位）及雙下肢長度差無統計學差異（P＞0.05）。另外，本研究中雙下肢長度差為相對長度，即術后能明顯改善患者術前較為明顯的長度差，隨后雙下肢長度差逐漸減少，為患者身體自行調整和適應的過程，可能通過骨盆輕微傾斜引起，但對患者無明顯影響。Incavo等[11]發現術后股骨大轉子疼痛與THA手術入路（外側入路和后外側入路）有關，而與術后FO及股骨頭旋轉中心無明顯相關性。本研究認為127°頸干角的假體可能使THA術后的FO過大，導致術側髂脛束張力增加，在髖關節活動過程中增加與股骨大轉子滑囊的接觸和摩擦，可能出現股骨大轉子滑囊炎或疼痛[8]。

表5 兩組患者的雙下肢長度差比較（ ±s，mm）

表5 兩組患者的雙下肢長度差比較（ ±s，mm）

注：△與術前比較，P＜0.001

術后24個月1.1±0.3△1.1±0.2△分組小頸干角組（n=46）大頸干角組（n=45）術前44.1±3.6 42.2±3.5術后1個月17.9±2.4△20.1±2.1△術后6個月4.3±0.7△4.8±0.9△術后12個月1.7±2.1△1.8±0.5△

本研究樣本量較小，只能初步推測兩種不同頸干角在生物力學指標、術后髖關節功能及并發癥可能存在差異，但要真正得出哪種頸干角更適合國內患者，還需多中心大樣本的臨床研究。此外，對于不同個體而言頸干角也存在明顯差異，開發可調式假體，使頸干角更接近患者正常生理結構而實現個體化是未來研究的方向。

綜上，兩種不同頸干角的股骨柄假體均能較好的恢復髖關節功能，但頸干角為135°的假體能夠更好地重建髖關節解剖結構，減少術后疼痛的發生。