關于推進醫療服務供給側改革的探討

鄭德亮, 李俊霞

2016年3月16在十二屆全國人大第四次會議上表決通過了《關于國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》的決議，國家“十三五”規劃綱要要求政府要以提高發展質量和效益為中心，以供給側結構性改革為主線，擴大有效供給，滿足有效需求，加快形成引領經濟發展新常態的體制機制和發展方式[1]。2017年3月5日李克強總理在政府工作報告中，針對“深化醫療、醫保、醫藥聯動改革”“公立醫院綜合改革”“取消藥品加成”“推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付方式”等做出了具體要求，由此可見，醫療服務供給側改革作為我國新醫改的重點內容之一也正逐步展開。本文通過研究目前醫療供給側即主要醫療系統存在的各種問題，對醫療服務供給側改革提出了相應的策略，對我國正在進行的醫療改革有一定的指導意義。

1 醫療服務供給側改革的內涵

供給側改革是指從提高供給質量出發，用改革的辦法推進結構調整，矯正要素配置扭曲，擴大有效供給，提高供給結構對需求變化的適應性和靈活性，提高全要素生產效率，更好地滿足廣大人民群眾的需要，促進經濟社會可持續健康發展[2]。醫療供給側改革可以概括為以三級公立醫院為主要節點的醫療供給鏈，通過制定合理的制度，對醫療投資、醫療資源(包括人才培養)、藥品耗材、醫保支付等供給方面進行改革，進一步規范醫療投資、改善醫療資源配置、完善藥品耗材的生產流通、合理調整醫保支付方式等，從而優化醫療供給結構，解決當前醫療供給的總量不足、質量較低，供給效率不高的問題，最終化解人民群眾迅速增長的醫療服務需求與醫療服務供給發展相對滯后之間的矛盾[3]。醫療服務與人民生活質量的改善提高息息相關，其涉及范圍特別廣、影響非常深遠。因此，推進醫療服務供給側結構性改革迫在眉睫。

2 醫療服務供給側改革面臨的主要問題

進入新常態以來，我國經濟發展勢頭強勁。然而，受到一系列不可調和的結構性矛盾的影響，社會建設卻總體滯后，尤以醫療服務建設最為突出，是諸多供給側矛盾中最突出的領域之一[4]。公立醫院綜合改革特別是醫療服務供給側改革是中央的重大決策。目前，取消藥品加成、醫療服務價格調整、人事薪酬制度改革等供給側的改革正在進行，國家相繼出臺了一系列的政策措施，但醫療服務供給側方面還存在著嚴重問題，譬如供給總量不足、供給質量不高、供給結構不合理等，已經成為制約民生發展的短板。

2.1 醫療服務供給總量不足

隨著經濟的不斷發展和社會的不斷進步，醫療服務、技術水平有了顯著提高。覆蓋95%以上人口的全民基本醫保制度已經初步建立起來。但隨著社會物質財富的豐富，居民收入水平不斷提高，精神世界的追求也在不斷涌現出新的“需求點”。普通老百姓已經開始去追求更舒適、更優質、更人性、更公平的醫療服務供給[5]，然而，制約醫療行業發展的醫療物資及設備供給相對缺乏。面對大眾不斷增長的“需求點”，醫療服務供給總量明顯不足，而同時群眾的就醫需求在不斷上漲。國家衛計委統計數據顯示，2017年1-6月的診療人次同比提高1.9%，其中醫院增加4.2%；出院人次同比提高5.5%，其中醫院同比提高6.6%[6]。因此，提供更多更好的醫療服務是進一步擴大總供給的關鍵。

2.2 醫療服務供給質量有待提高

醫療服務質量高低是居民選擇醫療機構就診的主要參考因素。衛生技術人員的專業知識和臨床技能是保證醫療機構能夠提供優質醫療服務的基礎，但現況仍然很不樂觀。根據國家統計局及《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》有關醫療人員的數據顯示，截至2016年末，全國衛生人員總數達1 117.3萬人，學歷結構：本科及以上占32.2%，大專占39.3%，中專占26.5%，高中及以下占2.0%；技術職務(聘)結構：高級(主任及副主任級)占7.6%，中級(主治及主管)占20.6%，初級(師、士級)占61.4%，待聘占10.4%。2016年，每千人口執業(助理)醫師2.31人，每千人口注冊護士2.54人；每萬人口全科醫生1.51人，每萬人口專業公共衛生機構人員6.31人。2016年底，全國56.0萬個行政村共設63.9萬個村衛生室。村衛生室人員達143.6萬人，其中，執業(助理)醫師32.0萬人、注冊護士11.6萬人、鄉村醫生93.3萬人。平均每村村衛生室人員2.25人。與上年比較，村衛生室數減少0.2萬個，人員總數減少1.2萬人[7]。從人員學歷、職稱構成看，提供醫療服務高質量的人員比例較低，這在一定程度上影響了醫療服務供給質量。

2.3 醫療服務供給結構不合理

醫療供給側的結構性內容豐富，結構關系復雜。目前，優質醫療資源的嚴重短缺，與高端醫療供給不足又形成強烈反差的是低端供給的嚴重過剩。優質的醫療資源主要集中在發達地區和城市，這些地方的大醫院一票難求，許多欠發達地區和鄉村的醫院則因低效或無效供給門可羅雀[8]。另外，“特需醫療”服務的存在使得普通患者能利用的醫療資源被進一步壓縮；貴重的藥品和醫療器械被外企或合資企業占據重要份額，甚至部分壟斷；中醫民族醫學已經被西醫學擠壓到邊緣；由于學科建設規劃設計的不合理加上醫療技術人員的勞動價值得不到合理體現，造成醫療人才嚴重短缺。以民辦機構為代表的社會新型社會力量進入醫療服務供給受到各種嚴格的規章制度制約，國家在資源分配及財政補貼分配上也有一定的傾向性，導致新型社會力量加入醫療服務領域的動力不足。醫療供給側的這些要素的不平等、結構的不合理是造成看病難、看病貴的根本原因。

3 醫療服務供給側改革的主要策略

3.1 制定“互聯網+分級診療”，優化資源配置

醫療供給側改革的核心價值就是最大限度的優化資源配置，滿足患者的就醫需求。2015年3月，《政府工作報告》提出國家要制定“互聯網+”戰略；2016年3月，《十三五規劃》提出要積極利用移動互聯網提供在線預約診療、健康咨詢、檢查檢驗報告查詢等服務。從“互聯網+”著手推動醫療服務供給側改革是大勢所趨。近年來，借鑒歐美國家的成熟經驗，中國開啟了探索符合國情的分級診療體系建設，以實現醫療資源的合理配置[9]。2016年，國家啟動在70%的地市開展分級診療試點，2017年，試點地區將擴展到85%的地市。通過“互聯網醫院”平臺，進行“網絡問診”，可滿足導診和咨詢的需要；進行“網絡會診”，可解決醫療服務資源最為薄弱的基層農村患者的問題。以山東省為例，自2006年山東省啟動了“山東省遠程醫學惠民工程”項目以來，山東省立醫院遠程醫學中心已與305家基層醫療單位實現了遠程醫學幫扶，開展了遠程的疑難病會診、遠程的病理學診斷、遠程的門診、遠程的查房、遠程的影像診斷、重癥的監護等項目。實踐證明，“互聯網+”平臺，可以向上接到北京、上海等大醫院，向下實現由市往縣覆蓋，縣往鄉鎮覆蓋，鄉鎮又延伸到社區、村等，建立了省市縣鄉村五級網絡體系，不僅能夠實現“網絡問診”“網絡會診”，也可以進行“網絡學術會議”“網絡業務培訓”“網絡手術直播”等，從而真正實現醫療行業“高速公路”式發展。

3.2 探索新型人才管理模式，特別加強對全科醫師的培養

醫療供給側改革的目的就是最大限度通過醫療專業技術人才提供給醫療服務行業所需的技術和勞務。醫療機構人才隊伍建設問題至關重要，應積極加強人才建設，實施人才強院和名醫戰略，探索新型人才管理模式，形成一整套選人、育人、用人的新機制，開創醫院人才輩出、人盡其才、才盡其能的新局面[10]。對現有的醫院職工要制定出有針對性的能力提升培訓計劃，充分發揮技術骨干幫教作用，每年也要定期安排進修，接觸新知識，學習新技術；還要發揮醫學院校培養人才的主要渠道作用，和名校建立長期戰略合作關系，不斷為醫院注入新鮮血液。根據發達國家的實踐經驗，全科醫療診所覆蓋面更廣、模式更靈話，更能方便群眾就醫。全科醫療診所的工作人員要根植于基層，服務社區居民。在我國，全科醫生極少，每萬人口全科醫生人數僅為1.38人。首先，國家必須加大對全科醫生的培養，建議醫學院校也可設立“全科醫師”招生計劃，參照免費師范生模式，由國家出資培養定向全科醫生和護理人員，畢業后服務于基層[11]。其次，從現有的基層醫護人員中挑選臨床工作經驗和廣泛群眾基礎的醫生，讓其參加全科醫生的規范化培訓，提高其技術水平，更能具備全科醫學思維能力和診療策略。最后，可以給予政策支持，嘗試給醫生“松綁”，使醫生特別是大醫院的大夫成為自由職業者，調動其積極性，實現醫生的多點執業，推動全科醫師的發展。

3.3 改革醫療機構的人事薪酬制度

醫生作為最寶貴的醫療資源，也是醫療供給側最關鍵的內容，只有保障其有序有效流動，才能使醫療資源得到充分利用。在事業編制下，醫生從屬于醫療機構，醫生的收入、福利、科研、升遷等都被這種編制約束。廣大醫生的自由被“綁架了”，因為脫離編制的機會成本太大。醫療機構職工的薪酬，完全不能反映科研活動的實際需要。醫生的工資幾乎完全以行政機構基準來設立，結構過于復雜，計劃經濟色彩明顯，很難調動廣大醫生的工作積極性[12]。2016年3月，《政府工作報告》提出了“建立健全符合醫療行業特點的人事薪酬制度，保護和調動醫務人員積極性”。2017年1月24日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局四部門印發了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(簡稱意見)，《意見》指出，薪酬制度改革應該堅持激勵與約束相結合，按勞分配與按生產要素分配相結合、動態調整與合理預期相結合的原則，為了充分調動醫務人員的積極性、主動性、創造性，必須建立健全符合行業特點的人事薪酬制度。在正常工作時間之外，公益目標任務繁重、醫療人員勞動較多、高層次人才集聚而且開展家庭醫生簽約服務，在核定績效工資總量時應向這些公立醫院傾斜；要建立以公益性為導向的績效考核機制，加強對醫務人員的長期激勵，薪酬在保持現有水平的基礎上實現適度增長；公立醫療機構在薪酬總量核定和個人績效工資不和藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤的前提下，可以在核定的績效工資總量內根據考核結果自主分配績效工資；但是薪酬的分配必須體現崗位的風險、技術含量、貢獻等因素，嚴禁給醫務人員下達業務創收指標；基層醫療衛生機構可以在核定的收支結余中提取職工福利基金和獎勵基金，但必須符合醫院財務制度的相關規定。

3.4 多措并舉鼓勵社會資本辦醫

2015年6月4日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，部署促進社會辦醫健康發展，以滿足群眾多樣化的健康需求。國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心官網顯示，截至2017年6月底，我國共有醫院3萬個，其中公立醫院12 566個，民營醫院17 152個，與2016年6月底比，公立醫院減少392個，民營醫院增加1 850個?？梢?，醫療領域社會資本正逐漸引入。民營醫院不僅可以提供基本醫療服務，與公立醫院形成有序競爭，而且可以提供高端服務，提供康復和養老等稀缺服務，對公立醫院形成補充。但受種種限制影響，大量民營醫療依然難與公立醫院實現公平競爭，去民營醫院看病的人次不到公立醫院的1/7。因此，政府應該繼續放寬民營醫療機構的準入門檻，公開區域醫療資源規劃，減少運營審批限制，允許有資質的投資者和符合條件的醫務人員設立醫療機構，從而增加醫療資源的供給，還應放寬非公立醫療機構配置大型設備的限制。社會資本辦醫可以緩解財政壓力，也可以促進醫療市場的競爭，不斷提高醫療服務的水平。但是資本有逐利的天性，政府必須加強監管，維護好醫療市場的良好秩序[13]。社會資本可以通過公建民營、特許經營、民辦公助等模式舉辦非營利性醫療機構。利用公私伙伴關系(public-private partneship，PPP)構建社會資本進入醫療服務領域的渠道及其相關措施來推進醫療服務體系的改革在部分發達國家已經取得了成功經驗[14]，科學有效地引入PPP模式，加強政府與社會資本的合作，整合醫療資源，促進政府職能的轉變，形成醫療市場的健康發展模式。