健康中國背景下發展家庭醫生健康行為干預技能SWOT分析

李長風， 李芳， 劉素， 嚴亞瓊， 龔潔

習近平同志在十九大報告中指出要實施健康中國戰略，其中明確提及要堅持預防為主的衛生方針，深入開展愛國衛生運動，倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病[1]。目前人類疾病譜從以傳染性疾病、圍產期疾病和營養缺乏性疾病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉變[2]，以高血壓、糖尿病為典型的行為生活方式疾病，其高致殘、高致死率，嚴重降低了人們的生活質量并帶來了巨大的經濟和資源消耗。國內外研究證實，不健康的生活方式在疾病的發生中占重要地位，同時也證實了合理的運動、膳食是預防和治療慢性疾病的主要手段之一，在高危人群和患病人群中積極開展健康教育與健康行為干預，是開展慢性病一、二、三級預防的主要策略。目前就健康教育與健康促進的方法與技術而言，相當一部分工作仍停留在衛生宣教的水平上，還沒有真正轉到以改變不利于健康的行為生活方式為目標上來[3]。隨著人們對健康需求的不斷提高，家庭醫生應提高其健康干預理論與實踐水平，在社區人群健康行為干預實踐工作中有所突破，以保障健康文明生活方式“最后一公里”目標的實現。本文利用SWOT法分析在健康中國戰略背景下發展家庭醫生健康行為干預技能的主要優勢、弱勢、機遇和威脅，并提出相應發展策略，為促進家庭醫生技能提升工作的順利開展提供借鑒。

1 資料與方法

在中國知網(CNKI)、維普數據庫、萬方數據庫分別以：①“家庭醫生”或“全科醫生”；②“基層衛生”或“社區衛生”；③“健康教育”或“健康行為”為檢索詞，在核心期刊內檢索所有相關文獻。采用內容分析法進行整理和總結，運用SWOT分析法對其進行分析。

2 社區人群健康行為干預策略與方法概述

為促進人們的健康行為，國內外學者提出了許多健康行為改變的理論模型，如知信行理論模式、社會認知理論、跨理論模型、健康信念模型、保護動機模型等[4-5]，并已被廣泛運用于運動、合理膳食、戒煙、戒酒、戒毒、安全性行為、壓力管理等各種健康相關領域。研究顯示，在行為干預理論指導下的目標人群能有效提高其不健康行為改變的成功率[6]。鑒于各自理論的局限性，越來越多的學者認為整合多理論的核心成分，構建出更具綜合性的理論體系是未來健康行為改變理論發展的新趨勢。

3 我國社區健康教育服務

自20世紀90年代以來，我國基本醫療衛生服務體系建設已逐步完善。作為國家基本公共衛生服務的重點內容之一，社區健康教育服務方式多以設立健康宣傳欄、發放健康宣傳折頁與健康教育處方、播放健康教育視頻為主[7]，其傳播方式主要為知識的單向傳遞。盡管社區居民確實獲得了一定的健康信息，但對其促成行為轉變的效果不明顯。同時，家庭醫生受限于自身理論知識與學科方向，相比臨床診療能力，其開展群體或個體的行為改變理論與實踐經驗不足。此外，相比藥物治療干預，行為轉變干預的過程要復雜許多，并且缺乏相應的工作成本補償。

4 家庭醫生開展社區人群健康行為干預實踐工作的SWOT分析

4.1 優勢(Strengths)

4.1.1資源優勢基層醫療衛生機構在設置之初綜合考慮了區域衛生資源、服務半徑、地理上貼近居民等因素；且其有固定的場所、專業人員，相關設備、康復鍛煉器材，能為開展個體及群體健康指導活動提供便利條件。家庭醫生在開展基本醫療與基本公共衛生服務時，能與轄區居民建立長時間的聯系與接觸，更易獲得轄區居民的安全感和信任感，有利于健康行為干預工作的有效開展。

4.1.2管理優勢健康行為改變理論及策略在實踐中被證明是有效的。家庭醫生在開展健康行為干預計劃時，更容易從社區中篩選、組織和管理干預服務對象，開展集體教育或小組教育，以提高工作效率和行為改變效果[8]；同時，服務對象由于均生活在同一個區域，有利于同伴教育等活動的開展和目標人群相互傳遞知識信念[9]。

4.1.3信息優勢家庭醫生承擔著居民家庭健康檔案的建立、記錄、維護職責，依靠健康信息對服務對象開展健康管理工作，了解服務對象的主要健康狀況[10]，并為有針對地開展干預、轉診、連續性治療等提供了重要保障。上海地區經驗提示，隨著平臺的發展、建立以及社區居民電子檔案逐步完善，慢性病的健康管理功能模塊不斷創新、家庭醫生服務流程逐步規范、遠程醫療及會診得以實現，健康大數據共享成為可能[11]。

4.2 弱勢(Weaknesses)

4.2.1缺乏較完善的健康教育人才培養規劃與認證標準健康教育在高等醫學院校僅為本、?？粕谋匦藁蜻x修課程，缺乏專門的健康教育專業人員培養機制，缺乏行業準入制度，該領域非專業人員較多，且缺乏標準化的崗前和繼續教育制度[12]，其理論和實踐技能水平難以滿足實際需求。

4.2.2對健康行為干預工作的認識不足健康行為干預工作對家庭醫生在項目管理、溝通交流等能力上有一定要求，且需要具備一定的健康傳播學、健康心理學、行為醫學、行為流行病學等知識。傳統醫科教育體系下培養出來的臨床醫生或公共衛生醫生常對此項工作認識不足，加之未受過系統的健康干預技能訓練，常以專家講座、健康宣傳單向傳播模式代替了健康行為干預工作，使得健康行為干預工作被簡單化和弱化。

4.2.3區域健康信息共享與利用不高盡管電子健康檔案及電子病歷不斷得到普及，但由于缺乏頂層設計，不同區域醫療信息系統之間、不同級別醫療機構之間的健康信息共享機制仍在探索中，其數據共享、互聯互通、數據挖掘利用等方面開發不足，使家庭醫生無法全面完整地掌握服務對象的連續健康狀況，影響其健康干預服務的有效開展[11]。

4.3 機遇(Opportunities)

4.3.1國家政策支持《“健康中國2030”規劃綱要》中將健康擺在優先發展的戰略地位，將“2030年健康生活方式得到全面普及”作為戰略目標之一，其中提及：①推進全民健康生活方式行動，強化家庭和高位個體健康生活方式指導及干預；②引導合理膳食，對重點區域、重點人群實施營養干預；③加強對常見精神障礙和心理行為問題的干預及重點人群心理問題早期發現和及時干預；④制定實施不同體質人群的健康干預計劃，促進重點人群通過開展體育活動等具體措施來普及健康生活，并明確遵循“把健康融入所有政策”理念，將“健康中國”納入經濟社會發展規劃中，在健康人力資源、健康信息化服務體系等方面完善支撐與保障[13]。家庭醫生的健康干預技能水平是確?！敖】抵袊?030”戰略目標實現的重要基礎保障。目前包括健康行為干預在內的健康教育與健康促進、健康管理等工作已是家庭醫生的常規工作[14]，在此基礎上利用國家的現有政策不斷提高其干預理論與實踐水平正是順應了時代的必然要求。

4.3.2基層醫療衛生網絡體系的不斷完善目前，基層醫療衛生機構網絡建設體系相對健全，至2016年，基層醫療衛生機構提供了55%的門診服務和18%的住院服務[15]。有評估報告顯示，基層醫療衛生機構能按照規范要求開展包括公民健康素養教育、重點人群健康教育、生活方式健康教育、重點慢性病健康教育等活動[16]。

4.3.3家庭醫生有培訓需求家庭醫生的健康教育能力是社區居民健康教育效果的重要影響因素，朱靜芬等[17]調查發現，家庭醫生對健康教育能力的培訓，尤其針對慢性病患者行為干預理論的培訓需求較高。因此，必須及時重視家庭醫生相應的培訓需求，提升家庭醫生服務能力，以適應新時代需求。

4.3.4家庭醫生簽約制度的契機多部文件，如《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》等[18-19]的出臺，加快了家庭醫生簽約服務的開展。簽約服務面向家庭和社區，為群眾提供長期簽約服務，有利于醫療衛生工作重心和資源的下沉，為實現基層首診、分級診療奠定基礎，有利于進一步加強家庭醫生健康指導與干預能力，促進基層醫療衛生機構激勵機制的完善，推進信息化建設，增進群眾獲得感。目前家庭醫生簽約服務正在各地逐步推進，家庭醫生積極發揮著居民健康“守門人”的職責。相對于轄區未簽約居民，簽約居民的健康素養水平、對自身健康的關注、就醫依從性、健康行為轉變的意愿相對較高，并正在以人群示范效應逐漸擴大簽約范圍。同時，有研究顯示，契約制能提高社區衛生服務的連續性[20]，并在醫患間建立穩定牢固的信任關系，有利于落實非藥物治療、提高患者的遵醫行為。

4.4 威脅(Threaten)

4.4.1個體行為的改變受多種因素影響，且具有退化可能個體的行為受多因素的影響，即使有較為成熟的行為改變理論指導，也會因為各類原因導致出現改變中斷、倒退等現象。

4.4.2開展個人或團體運動、膳食干預時的未知威脅合理的運動、膳食干預方案可以提高服務對象的安全性，不科學的干預將會給服務對象帶來療效的不確定性及健康威脅，影響干預工作開展。

4.4.3健康干預工作補償機制不夠完善相較于藥物干預手段，居民和家庭醫生開展健康行為干預的機會成本較高，轉變時間周期長，還有行為復發[21]與退化等可能性，加之基層衛生服務機構專業人員日常承載了大量的醫療服務事務性工作，因此對待健康教育與健康促進相關工作積極性普遍不高，同時對擔任同伴教育師資的居民，因缺乏激勵機制也難以為繼。因此雙方對此項工作均缺乏足夠的參與動力。

5 家庭醫生開展社區人群健康行為干預實踐工作的發展策略

5.1 發揮資源與管理優勢開展家庭醫生簽約，利用信息資源優勢評估教育效果(SO策略)

積極利用簽約工作契機，通過積極宣傳與引導，選擇合適人群開展健康干預工作，以深化基本公共衛生服務的內涵。利用健康檔案數據提供個性化健康干預指導和評估，并利用“互聯網+”技術，讓社區居民有機會主動參與到健康的自我管理、監測與評價活動中去。

5.2 發揮靈活優勢，完善干預模式(ST策略)

家庭醫生在社區開展健康干預工作的優勢在于，能從個體、家庭、組織、社區4個層面靈活開展干預活動，因此應利用此優勢，進一度加強健康干預工作中的健康教育指導、溝通工作，充分利用信息化、現代通訊設備手段，增強與干預對象的交流，增加干預對象改變不健康行為的信心，減少干預對象在健康行為改變中的行為退化現象，降低意外發生的威脅。

5.3 提高健康教育專業水平，加強區域衛生信息平臺建設(WO策略)

基層醫療衛生機構現階段應積極聯系大專院校、綜合醫院，積極培訓出一批有較好健康行為干預理論知識、具備一定組織管理能力和溝通技能、與居民關系融洽的家庭醫生，充分利用團隊協作機制，推動社區居民的健康行為干預工作實施。同時，抓住“健康中國2030規劃”契機，通過打通信息孤島，逐步建立健康信息化服務體系，滿足健康檔案在各級醫療機構中的共享，為家庭醫生開展干預工作提供信息支撐。

5.4 完善健康教育培養與資格認證體系，健全多渠道合理補償機制(WT策略)

社區健康行為干預工作有其方便、靈活、易組織的優勢，通過加強社區健康行為干預工作，形成居民對其強烈的需求態勢，憑借科學評估手段為工作提供量化評估，以達到引起決策部門重視、完善健康教育工作發展相關政策的目的，如完善健康教育培養模式與資格認證體系等。有報道顯示，美國的國家健康教育認證委員會(NCHEC)為健康教育師制定了國家標準和執業資格認證程序，符合標準并且通過了資格認證考試的專業技術人員，即為職業健康教育師(CHES)，以擔任目標人群的健康教育指導工作。建議在國家層面設置使用不同專業背景的健康教育資格認證考試機制和系統，逐步完善其資格認證制度[22]，作為改變轄區居民不健康生活方式的重要環節，家庭醫生工作量需要獲得肯定并保證有合理的補償、激勵機制以促進其開展和發展。通過獲取一定的健康教育資格認證，開展相應的管理和治療性收費作為政府投入不足的補償。有學者在對心理咨詢、治療的收費制度中發現，合理的收費是制約醫患雙方活動的重要手段，是心理治療產生療效的機制之一，同時也是醫患雙方建立具有保密關系的一種有效措施[23]。