精索靜脈曲張

男性總體人群中精索靜脈曲張的發病率為15%，大多數發生在左側，大部分為單側發病，也有雙側發病。在原發性男性不育患者中，精索靜脈曲張的發生率達35%～40%，在繼發性男性不育患者中其發病率更高。

目前精索靜脈曲張的病因學仍不十分清楚，一般認為與以下幾個因素有關：（1）人體長時間站立位會影響精索靜脈血液自下向上回流；（2）靜脈壁及其周圍結締組織薄弱，或提睪肌發育不完全，削弱了精索內靜脈周圍的依托作用；（3）靜脈瓣膜缺損或關閉不全。精索靜脈曲張多發生于左側，右側或雙側發生率較低。精索靜脈曲張多發于左側是因為：（1）左側精索內靜脈較右側長，導致左側靜脈壓高；（2）左側精索內靜脈以直角匯入左腎靜脈，而右側精索內靜脈以鈍角匯入下腔靜脈；（3）左側精索內靜脈位于乙狀結腸后面，可能受到乙狀結腸的壓迫；（4）左腎靜脈位于主動脈與腸系膜上動脈之間，可能會受到壓迫，影響靜脈回流；（5）右髂總動脈可能壓迫左髂總靜脈，使左側輸精管靜脈回流受阻。

精索靜脈曲張引起不育的機制與許多因素的綜合作用有關。目前公認的是精索靜脈曲張與睪丸溫度升高、精索靜脈內壓力增高、睪丸組織內二氧化碳蓄積、毒性物質影響、抑制睪丸內分泌功能等因素。各種因素導致睪丸體積的進行性縮小、精液質量下降和間質細胞功能減退，從而引起不育。有研究表明，正常精索逆流機制喪失導致睪丸局部溫度升高、組織缺氧、腎或腎上腺激素代謝產物的反流可能是引起精液質量下降的原因。

精索靜脈曲張多見于20～30歲的青年男子。有很多精索靜脈曲張病人通常是在出現不育癥時檢查發現，此時有表現為少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥或這幾種異常的不同組合。病人取站立位時可有陰囊脹大，伴有沉重及墜脹感，有時可向下腹部或腹股溝區放射，在站立行走時癥狀加重，而平臥休息時癥狀可減輕。大多數情況下，臨床癥狀和靜脈曲張程度可不一致，有時可伴發失眠、頭昏、食欲減退等神經衰弱的癥狀。查體取患者站立位，可見陰囊部位有擴張和扭曲的淺藍色蔓狀靜脈叢，仔細觸診，可感覺到曲張靜脈如蚯蚓團狀?？衫谜玖⑽黄翚鈩幼鳎碫alsalva動作，隨著腹壓增加，靜脈隨之擴張）來判斷精索靜脈曲張的程度。根據觸診結果，可將精索靜脈曲張分級如下：

（1）僅能在Valsalva動作試驗時觸摸到曲張的精索靜脈為I度。

（2）無需行Valsalva動作試驗即可觸摸到曲張的精索靜脈為II度。

（3）肉眼即可見到曲張的精索靜脈為III度。

有的時候較輕的精索靜脈曲張比較難診斷，而且如果患者之前有陰囊手術史、鞘膜積液或睪丸下降不全時，觸診將更加困難，此時需要借助超聲檢查。

同時還需要對睪丸的大小、質地進行檢查。若同時伴有睪丸縮小，且質地變軟，則說明睪丸生精功能不全。通過精液檢查可明確睪丸的生精功能是否已受損。大多數精索靜脈曲張患者的精液檢查可表現為精子濃度減少、活動力下降、畸形精子比例增加，有時可在精液中見到較多圓細胞，此類圓細胞大多數為未成熟的精子細胞或精原細胞，這說明睪丸生精功能受損。

精索靜脈曲張的治療需要根據患者的年齡、婚育狀況、曲張程度分級等確定。對于尚未結婚或已婚無生育需求的臨床癥狀不明顯的輕度曲張患者，可不予處理。若有輕微的癥狀，可通過使用陰囊托或穿護身褲，以促進血液回流，減輕臨床癥狀，同時應注意性生活頻率，避免性生活過度，以減少盆腔及會陰部靜脈充血。對于癥狀較重，曲張程度分級較高或非手術治療疼痛不緩解者，或者雖曲張程度分級不高，但精液檢查明顯異常，如較嚴重的少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥的患者，均可采用手術治療。手術方法包括開放性手術、腹腔鏡下手術和栓塞治療。開放性手術可分為常規高位結扎手術和顯微鏡下高位結扎手術。前者手術費用低，但并發癥發生概率相對后者較高，且易漏扎曲張靜脈；后者雖然費用較高，但其并發癥發生率較低，且可以完全結扎曲張靜脈，復發率較低。相對開放性手術來說，腹腔鏡下手術創傷小，恢復快，但費用也較高。栓塞治療需要在精索內靜脈造影檢查明確沒有更多分支和側支時進行，否則不宜行栓塞術。栓塞治療方法簡單，費用較低，恢復較快，但一旦栓塞劑脫落，可造成較嚴重的血栓性靜脈炎、附睪炎、睪丸萎縮和腎周炎。

雖然精索靜脈曲張在手術治療后能解除陰囊脹痛，但是患者的精液質量需要在手術后3～6個月才有所改善，其改善的效果與曲張的程度有關。一般在手術后3個月開始進行精液檢查，以評估精液改善情況。通常建議在手術后6個月開始嘗試懷孕。

張軍榮

副主任醫師，任中華醫學會計劃生育分會青年委員會委員、浙江省醫學會男科學分會委員、浙江省性學會性與優生優育專業委員會委員、浙江省性學會性中醫專業委員會委員。曾參與多項國家級和省級科研課題。