3D-MAX補片在老年腹腔鏡下經腹膜前腹股溝疝修補術中的應用

周 輝 王 俊 李 堅 袁喜紅 周 凱

作者單位：南昌大學附屬人民醫院 二部普通外科 330006

腹股溝疝為老年人常見的普外科疾病，往往需要手術治療；但由于老年人多伴有高血壓病、糖尿病等疾病，故老年腹股溝疝患者選擇合適的手術方式至關重要。腹腔鏡腹股溝疝手術具有復發率低、術后疼痛輕、恢復快的優勢；而腹腔鏡下經腹膜前腹股溝疝修補術(Laparoscopic transabdominal preperitoneal groin hernia repair,TAPP)的學習曲線短，更容易被老年外科醫生掌握，臨床應用較廣[1]。在此，筆者選取2017年06月至2018年9月收治的26例老年腹股溝疝患者，行3D-MAX補片TAPP手術；療效滿意?，F報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性21例，女性5例，年齡(62～84)歲，平均年齡(72±8.7)歲；包括斜疝14例，直疝8例，雙側斜疝2例，直疝+斜疝1例，雙側直疝+單側股疝1例。合并有高血壓病12例，2型糖尿病6例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病8例，前列腺增生癥19例。其中2例患者有過上腹部手術史。

1.2 手術材料 采用美國巴德公司3D Max補片，根據術中缺損選用中號和大號補片，中號補片規格為8.5×13.7cm，大號補片規格為10.8×16.0cm，材質均為聚丙烯材料。

1.3 手術方法 手術按照中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組,中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2017年發布的操作指南進行[2]。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，雙側疝術前導尿，患者仰臥位，頭高腳低15°～30°，臍下行1cm切口，建立氣腹，氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，臍部置入10mm套管，兩側平臍平面,腹直肌外緣分別置入5mm套管。臍部套管為觀察孔，置入腹腔鏡；兩側套管為操作孔，分別置入無損抓鉗及電剪刀。進入腹腔后，首先觀察腹腔內是否有粘連，然后觀察疝環的大小、深度以及對側有無隱匿性的疝存在。然后于內環腹壁上緣約2.5cm處剪開并分離腹膜。上至聯合肌腱，下至Cooper韌帶，內至臍內側韌帶，外至髂前上棘內側。將疝囊自內環口游離下來，如疝囊較大，則頸部橫斷。對于直疝，可將疝囊和腹膜前脂肪從直疝三角中牽拉出來，將疝囊腹膜和腹橫筋膜分開。充分分離腹膜前間隙后，根據缺損大小，由臍部套管置入不同型號的3D-MAX補片。于腹膜前間隙展平，將補片的立體塑形下緣折線緊貼腹膜反折處并與腹股溝韌帶平行；同時保證補片上M標志及箭頭指向內側。如果是雙側疝則分離恥骨膀胱間隙，兩側補片的內側在恥骨聯合處交叉重疊，并用醫用黏合膠固定在恥骨聯合處。最后用可吸收線連續鎖邊縫合腹膜覆蓋補片然后關閉進氣裝置，緩慢放氣，縫合各戳孔。

2.結果

所有患者均成功行3D-MAX補片TAPP手術，平均手術時間(57±21)mins，平均放置補片時間(186±47)Secs，平均住院時間(8±3.7)d。術后發生陰囊血清腫1例，尿潴留3例，均經保守治療好轉；無切口感染病例。術后隨訪3～6個月，無復發病例。術后3個月無慢性疼痛病例，僅有1例患者有輕微異物感。

3.討論

據統計世界上每年大約進行2000萬次疝氣修復手術[3]，隨著我國老年人口逐年增多，老年腹股溝疝發病率不斷升高[4]。老年人常有衰弱和肌少癥發生,腹膜的張力和腹壁肌肉較年輕時有所降低；當伴前列腺增生排尿困難、便秘、咳嗽等使腹內壓增高的疾病時，往往容易誘發腹股溝疝發生。老年人腹股溝疝一旦出現嵌頓，導致腸管壞死，甚至會生命危險。因此，原則上應對能夠耐受手術的老年患者建議盡早進行手術治療。

相比傳統開放手術，腹腔鏡經腹膜前(TAPP)腹股溝疝修補術相對容易被臨床醫生掌握，已在臨床中廣泛開展應用。早期的TAPP手術中，采用的補片多需要裁剪，還需要用釘槍或是生物膠水固定在恥骨梳和腹壁上，不僅增加手術步驟以及手術費用，往往還會帶來慢性疼痛和明顯的異物感，嚴重影響術后療效[5]。相比之下，新型的3DMax補片采用了自動成形、免固定的設計理念，整張補片根據肌恥骨孔間隙的大小設計，具有內寬外窄前凸的三維立體構造及補片邊緣的記憶彈力環，放置后自動彈開成形，覆蓋整個肌恥骨孔的薄弱區域，一般放置后不需要刻意固定[6]。

根據筆者體會，3D Max補片應用于老年TAPP手術，除了本身手術操作需要的技巧外，還應掌握以下注意事項：①根據缺損情況和肌恥骨孔間隙的大小選擇補片，3D Max補片常用的為中號、大號兩種規格，一般能夠滿足臨床使用。術中也可以根據實際情況，對補片的下緣做0.5～1.0cm的裁剪，不會影響補片的成形效果。研究表明，根據患者情況選擇合適大小的補片是減少術后復發的關鍵[7]。②直疝和斜疝手術操作技巧上無特殊。但股疝患者下后方間隙要游離充分，清楚顯露骼恥束、恥骨梳韌帶和陷窩韌帶這3個重點解剖結構，保護外側的股靜脈；還納股疝疝囊，并確保3D Max補片充分覆蓋股管上口，下緣超出2cm～3cm。③3D-MAX補片根據左右選取補片，補片上有明顯的藍色定位標記點，要求術中放置時藍色“M+箭頭”字樣端在內側，箭頭指向恥骨聯合即可。帶有弧形凹槽的一側為下緣，對準髂血管位置。④放置3D Max補片后一般無須固定，但雙側疝在左右側的腹膜前間隙打通情況下，筆者建議補片在恥骨聯合處交叉重疊約2cm，并在重疊處用醫用黏合膠固定，防止補片向對側平行移位。

腹腔鏡腹股溝疝修補術中補片的植入與固定是手術成功與否的關鍵步驟，直接影響術者手術體驗和患者術后效果。新型的3D-MAX補片是一種三維補片，植入后不易皺縮、移動，組織順應性好，可以認為是一種“解剖固定”[8]，一般無須另行固定。3D-MAX補片自帶有明顯的方位標志，確保了補片的正確放置，大大降低了補片放置、展開的難度[9]。本組資料表明，術中平均放置補片時間僅為(186±47)Secs，筆者認為較以往使用的一些其他補片有明顯的縮短，但仍然有待進一步的相關研究。Tam等的一項薈萃分析認為沒有任何統計數據證明補片固定和非固定與復發有關[10]；相反，可能導致更高水平的疼痛并增加圍手術期并發癥的風險[11]。Sajid等認為不固定補片能有效降低生殖股神經支和大腿外側皮神經損傷的風險[12]。本組資料顯示，患者術后效果良好，無復發病例；術后3個月無慢性疼痛，僅有1例患者有輕微異物感，考慮其體質偏瘦(BMI16.7)所致。因此，本組結果表明3D-MAX補片具有良好的手術療效，同時也能有效地控制慢性疼痛和異物感的術后并發癥。分析其原因主要可能與3D-MAX補片的組織順應性好，免縫合固定有直接的關系。隨著科學技術的發展，組織工程技術的普及，疝補片材料也得到了極大的發展，探索理想化補片的研究從未停止過[13，14]。今后針對解剖結構不同的患者，根據CT圖像即可快速打印出符合患者個體化需求的3D補片，也正走向臨床[15]。

綜上所述，3D-MAX補片應用于老年TAPP術是安全、可靠、有效的，術中補片植入、固定容易，能有效手術難度，縮短手術時間，同時減少了術后患者局部不適。