中藥分期論治主動脈夾層的療效觀察

胡欣妍

[大連市第二人民醫院（大連市中西醫結合醫院）心內科，遼寧 大連 116011］

主動脈夾層是主動脈內的血液經內膜撕裂口流入中層，形成夾層血腫，血腫在中層內逐漸擴展，使主動脈夾層解離，表現為疼痛、休克等癥狀。其病情兇險，預后不良，屬于心血管病急癥。其中有一部分病人病變范圍較小且無血管并發癥，可內科保守治療。西醫主要通過降低血壓和減慢心率，降低主動脈內壓力，從而在一定程度上可防止血腫擴大和預防血腫再發，但一遇勞累或情緒波動等誘因，很容易病情加重。該病起病前14天內為急性期，病情兇險；第15～28天為亞急性期；超過28天為慢性期。本研究的目的是觀察中藥對該病是否有輔助治療作用，由于中醫沒有與之對應的病名，中醫古籍和現代中醫類文獻對該病的報道也很少，因此只能邊探索邊尋找方法?？紤]到該病的不同時期，中醫病機不同：急性期和亞急性期病機為肝陽上亢、肝腎陰虛，以標實為主；慢性期病機是痰瘀痹阻心脈。根據辨證論治的原則，在急性期和亞急性期給病人加用具有平肝潛陽、補益肝腎作用的鎮肝息風湯，在慢性期加用具有活血化瘀、行氣止痛作用的血府逐瘀湯，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年 5月—2015年 10月在我院住院經螺旋CT血管成像（CTA）診斷為主動脈夾層 Standford B型，且病情平穩需內科保守治療的患者86例，隨機分為對照組和中藥組。對照組 42例，男20例，女22例；年齡45～75歲，平均59.1歲。中藥組44例，男21例，女23例；年齡47～77歲，平均60.3歲。2組在性別、年齡、病程、病情等方面比較，無統計學差異，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組絕對臥床休息，給予鎮靜、止痛、降壓、保持大便通暢、防治肺部感染等治療方法。中藥組在對照組基礎上，急性期和亞急性期服用鎮肝息風湯：懷牛膝 30 g，生赭石 30 g，生龍骨 15 g，生龜甲 15 g，生白芍 15 g，天冬 15 g，玄參 15 g，生麥芽6 g，川楝子 6 g，茵陳蒿 6 g，甘草 4.5 g。加水煎至 100 mL，早晚溫服。慢性期給予血府逐瘀湯口服：生地黃10 g，當歸9 g，桃仁 12 g，紅花 9 g，甘草 3 g，枳殼 6 g，赤芍6 g，川芎 5 g，柴胡 3 g，桔梗 6 g，牛膝 9 g。水煎至100 mL，早晚溫服。

1.3 主動脈最大內徑和假腔最大內徑 治療前后用CTA分別測量病人主動脈最大內徑和假腔最大內徑。

1.4 血漿基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）含量 空腹狀態采患者肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，收集血清保存于-70℃冰箱中待測，用酶聯免疫吸附法（ELISa）檢測病人血清 MMP-2含量，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.5 統計學方法 2組計量資料采用均數±標準差表示，用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 主動脈最大直徑和假腔最大直徑 見表1。

表1 主動脈最大直徑和假腔最大直徑 （x±s，mm）

2.2 患者血漿MMP-2含量 見表2。

表2 2組患者血漿 MMP-2 含量 （x±s，μg/L）

3 討論

主動脈夾層表現為突發劇烈疼痛、休克和血腫壓迫主動脈分支血管出現臟器缺血的癥狀。除了手術或介入治療外，一部分病情穩定的患者只需要內科保守治療，但療效有限。隨著血液進入主動脈假腔，凝血系統逐漸被激活［1］，夾層假腔存在不同程度的附壁血栓，同時纖溶系統也被激活，血漿D-二聚體含量增加［2］。通常凝血大于纖溶，使機體處于高凝狀態，以防止夾層的繼續剝離。為了防止出血，此時不能應用西藥的溶栓藥和抗凝藥。血栓形成一段時間后，血管壁向血栓內長入內皮細胞核纖維母細胞，形成肉芽組織，西醫對此類機化的血栓也無特效藥物。假腔內血栓形成引起主動脈直徑增大，因此假腔直徑和主動脈直徑的大小可在一定程度反應病情嚴重程度［3］。雖然主動脈造影是診斷主動脈夾層的“金標準”，但屬于有創檢查，出于安全起見，急性期不建議行該檢查［4］。而螺旋CT血管成像（CTA） 準確率與血管造影幾乎一致［5］，敏感性和特異性均達到 98%左右，常作為確診主動脈夾層的方法，并且能夠測量假腔直徑和主動脈直徑。

基質金屬蛋白酶（MMPs）是降解細胞外基質的主要酶類［6］，MMP-2是 MMPs的重要成員，主動脈中層MMP-2含量增加，主動脈壁的結構蛋白降解增加［7］，則會加重病情。有研究報道，胸主動脈夾層患者主動脈壁MMP-2表達增加［8-9］，因此 MMP-2含量在一定程度上可反應病情的嚴重程度。

中醫對該病病機的認識，認為病人平素肝腎陰虛為本，急性期和亞急性期則肝陽上亢、氣血逆亂為標，此時應給予平肝潛陽、滋補肝腎的治法。慢性期病機為瘀血阻絡，應給予活血化瘀、行氣通絡的方法。中藥方劑鎮肝息風湯出自《醫學衷中參西錄》，具有鎮肝熄風、滋陰潛陽的作用，用于治療肝腎陰虛、肝陽上亢、氣血逆亂的病癥。方中懷牛膝具有補益肝腎，引血下行的功效；代赭石、龍骨、牡蠣平肝潛陽；龜甲、玄參、天冬、白芍滋養陰液，以制亢陽；茵陳、川楝子、生麥芽清肝之熱、行肝氣之郁滯；甘草調和諸藥?，F代藥理證實，懷牛膝［10］、白芍、玄參具有降壓作用；懷牛膝還有鎮痛作用；代赭石具有鎮靜作用；生龍骨、生牡蠣、龜甲具有鎮靜、降低毛細血管通透性的作用。血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，具有活血祛瘀、行氣止痛的作用，治療胸中瘀血阻滯病癥，現代藥理研究表明，該方能夠改善大鼠血液流變學［11］，已廣泛用來治療全身各個系統的瘀血類病癥［12］。

本研究觀察到，鎮肝息風湯和血府逐瘀湯能夠減少主動脈夾層病人的假腔直徑和主動脈直徑，降低病人血漿MMP-2含量。我們推測，急性期和亞急性期鎮肝息風湯通過鎮靜、鎮痛的作用以降低病人的交感神經活性，降低血壓，同時通過減少病人血漿 MMP-2含量使動脈基質降解減少，共同起到減少夾層的進一步撕裂，防止血腫擴大的作用。慢性期，推測血府逐瘀湯通過作用在凝血、抗凝、纖溶系統的各個環節，防止血栓機化和促進機化血栓吸收，以縮小主動脈夾層的假腔。這說明以上兩方對保守治療的主動脈夾層病人具有良好的輔助治療作用，值得臨床推廣應用。