協同護理模式對陰虛熱盛型T2DM患者出院后自我管理能力的影響※

張 琰夏夢婷劉 靜

（1 河南省中醫院護理部，河南 鄭州 450002；2 河南省人民醫院護理部，河南 鄭州 450008）

2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus，） 是增長最快的全球非傳染性疾?。?-2］。因其日益增高的患病率及其所帶來的巨大社會經濟負擔，T2DM已成為全世界一個重要的公共健康問題［3］。2型糖尿病在中醫學中屬于“消渴病”的范疇，從病程來看，陰虛熱盛型發病時間及病程較短，提示此型處于2型糖尿病的早期［4-5］。但若沒有進行及時的治療及良好的自我管理，將會隨著病程延長、病情加重，給患者身體帶來一系列不同的變化［6］。本研究通過對陰虛熱盛型2型糖尿病患者進行基于中醫健康教育的協同護理模式進行類實驗性研究，來探討對其自我管理能力的效果，以達到改善患者臨床癥狀、促進患者身心健康、提高患者治療依從性及生活質量的目的，為探索具有中醫特色的健康教育模式及中醫慢病管理模式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利選取2017年4月—2017年9月于河南省中醫院內分泌科住院的陰虛熱盛型 T2DM患者84例。試驗組平均年齡 50.31歲，對照組平均年齡 50.17歲。2組患者的年齡差異經比較無統計學意義（t=0.141，P=0.889）；試驗組中男 24例，占57.14%，對照組中男22例，占52.38%，2組患者的性別構成差異經比較無統計學意義（х2=0.192，P=0.661）。2組患者的民族、婚姻狀況、家庭月收入、文化程度、職業、醫療支付方式及治療方法的分布情況經比較差異也均無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 納入標準 （1）經內分泌科醫師確診為2型糖尿病，中醫辨證分型為陰虛熱盛型；（2）年齡40～60歲，病程≤3年；（3） 患者思維和語言溝通正常；（4） 無神經系統疾病、精神病史和認知障礙；（5）無糖尿病急性和嚴重慢性并發癥，無明顯肝、嚴重腎功能不全和心功能不全；（6）知情同意自愿參加者，得到醫院倫理委員會的批準；（7）患者長期居住在鄭州，患者或家屬會使用移動通訊工具，每天上網時間≥2 h。

1.3 排除標準 （1） 伴有急慢性并發癥者；（2） 居住遷移性較大，院外隨訪困難的患者。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 入院時由主治醫師評估患者病情，辨證為陰虛熱盛型。記錄其基本資料，建立檔案以便后期追蹤。住院期間給予辨證施膳指導，告知患者針對本證型的中醫食療方；選取心、脾、肝、神門、皮質下為主穴對患者耳穴壓豆；每日 16：00～16：30由護士帶領練習八段錦；運用子午流注養生法告知患者按時休息、適時運動的重要性?；颊叱鲈汉箅S訪時間點分別為出院后的第 4、8、12周，由隨訪護士通過電話隨訪患者，每4周1次，了解患者出院后居家血糖控制情況、用藥依從性，收集相關數據，進行干預效果評價，并更新個人檔案，短信通知健康教育講座時間及地點。出院時及隨訪3個月后收集相關數據。

1.4.2 干預組 在對照組的基礎上，入組患者出院后由糖尿病健康教育護士通過電話、微信、預約復診時間等方式對其進行為期3個月的隨訪。

1.4.2.1 住院期間的協同護理干預 （1）組建協同護理干預小組。成立干預小組，包括主治醫生、護士、心理咨詢師、營養師、護理研究生，研究開始前將有關協同護理模式的相關知識對該組成員進行統一培訓，通過多學科團隊協作，制定針對性的干預措施。住院期間由主治醫生和責任護士共同巡視病房，觀察并指導患者的用藥情況或胰島素注射情況、飲食及鍛煉情況等，對于不到位的地方及時給予床旁指導。入院時由心理咨詢師對患者進行心理測評，對于有焦慮抑郁傾向的患者及時給予心理支持，住院期間給予一次心理健康講座。入院時邀請營養師針對2型糖尿病患者進行飲食講座，并對患者在飲食上遇到的問題給予解答及指導。

（2）以患者及家屬為整體的理論及技能指導。護士對患者進行健康宣教時有針對性的對家屬進行宣教，在宣教內容上為家屬講解高/低血糖的表現及處理辦法，飲食及運動對患者血糖水平的影響，指導家屬對患者進行口服藥監督管理或協助患者進行胰島素注射護理。

（3）加強患者的自我護理能力。指導患者了解并熟悉自己的用藥方案、胰島素注射方法及自我護理方法。強調改變不良生活方式的重要性，強化患者飲食控制、按時鍛煉、體重達標的理念，加強患者定期監測血糖、定期復診及體檢的意識。

（4）集體干預。在科室內舉辦有關糖尿病的知識講座，由主治醫生、健康教育護士、營養師等分別講授，內容包括糖尿病的規律用藥、飲食定量、合理運動指導，高/低血糖的緊急處理方法，相關并發癥的嚴重危害等。組織患者和家屬出院前參加一次講座。

1.4.2.2 出院前的協同護理干預 出院前由主治醫生、健康教育護士、心理咨詢師、營養師共同查房一次，評估患者及家屬對糖尿病自我護理知識的掌握程度，針對學習不足的地方給予一對一指導。幫助患者更積極主動地參與知識技能的學習，對于不合理之處給予床旁指導完成自我護理。

1.4.2.3 出院后的協同護理干預 （1）建立檔案。出院時糖尿病教育護士收集患者相關資料并錄入PAD，包括患者的身高、體重、聯系電話、用藥情況、并根據患者個人情況為其設定血糖達標值。對于連續不能達到設定血糖值的患者，立即預約內分泌科醫生進行隨訪，由醫生協助，改進治療方案及不良生活習慣，直至患者血糖達到預設目標。

（2）信息支持。以微信平臺為依托建立“糖友群”：由一名主治醫生、兩名健康教育護士及1名護理研究生進行群管理及信息推送，患者出院時由健康教育護士邀請患者及其家屬加入微信群，修改備注為“姓名+年齡+電話號碼”，方便以后隨訪聯系。定時推送關于糖尿病的疾病、治療及健康教育相關知識的文件和視頻資料，基于“辨證施膳”原則的中醫藥膳食療知識、放松訓練的音樂素材等，受試者可自行下載并保存，隨時進行學習。每周固定一天晚上進行1次時長1 h的在線答疑，患者及家屬針對居家護理中遇到的問題向醫生在線提問，醫生及健康教育護士在線逐一解答?；颊呙咳者\動后用圖片形式在微信群中進行打卡，以此督促患者互相監督、堅持鍛煉，從而減少并發癥的發生。

（3）關注患者情緒。囑咐家屬隨時觀察患者有無任何不良情緒，鼓勵患者通過網絡設備或口頭積極向護士或家屬傾述，以發泄不良情緒。

（4）健康知識講座。面授與微課雙管齊下。每個月在河南省中醫院舉辦一次糖尿病健康知識講座，通過通俗易懂的語言讓患者了解糖尿病相關知識以及血糖控制不良帶來的危害。并將每次講座內容以電子版形式發送至“糖友群”供不能到現場聽講座的患者學習。

（5） 加強定期隨訪。在隨訪的各個時點，通過電話或微信進行隨訪，了解患者居家的血糖情況，及時給予患者相關指導與建議。通過隨訪與患者之間建立情感聯系，加強患者的信任，讓患者感到溫暖，提高其自我管理能力及依從性。①出院后每 4周通過電話隨訪患者 1次，了解患者是否規范用藥及血糖控制情況。并根據患者飲食習慣及氣候特點指導患者選擇適宜的食療方，收集相關生理指標數據，并進行階段性干預效果評價，完善患者個人隨訪檔案。②要求隨訪的患者定期到門診復診，至少每四周 1次，就診時檢查患者是否按時服藥或胰島素注射方法是否正確，若不正確則反復指導，直至患者完全了解用藥方法或學會胰島素注射方法，并預約下次復診時間。③健康教育講座開始前一周電話通知患者及家屬時間及地點；講座開始前3天在微信群中再次告知講座時間及地點；講座開始前 1天再次電話提醒并發送短信，督促患者或家屬準時參加。

1.5 評價指標 （1） 血糖：空腹血糖（FPG） 和餐后 2 h血糖 (2hPBG)，0、4、8、12周各測 1次；（2） 糖化血紅蛋白（HbA1c）：0、12周各測 1次；（3） 2型糖尿病自我管理行為量表（T2-COS） 得分：0、12周各測 1次；（4）糖尿病患者生存質量特異性量表 (DSQL)得分，0、12周各測 1次；（5）糖尿病知識測評問卷，0、12周各測1次。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據錄入和分析，計數資料采用頻數或率表示，比較采用卡方檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗、秩和檢驗、重復測量方差分析等方法進行統計分析。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 干預前后2組患者的糖尿病知識測評總分比 見表1。

表1 干預前后試驗組與對照組患者的糖尿病知識測評總分比較（x±s，分）

2.2 干預前后2組患者的自我管理行為量表得分比較

表2 干預前2組患者的自我管理行為量表得分比較（x±s，分）

2.3 干預前后2組患者生存質量特異性量表得分比較

表3 干預前試驗組與對照組患者的生存質量比較（x±s，分）

2.4 2組患者干預前后不同時間點FPG比較

表4 2組患者的干預前后不同時間點FPG比較 （x±s，分）

注：為與干預前比較，*P＜0.05；為與干預后4周比較，#P＜0.05

2.5 2組患者干預前后不同時間點2hPBG比較

表5 2組患者的干預前后不同時間點2hFBG比較 （x±s，分）

3 討論

2型糖尿病在中醫學中屬于“消渴”的范疇，從病程來看，陰虛熱盛型發病時間及病程較短，提示此型處于2型糖尿病的早期［4-5］。但若沒有進行及時的治療及良好的自我管理，將會隨著病程延長、病情加重，給患者身體帶來一系列不同的變化［6］。中醫認為，其基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，由于燥熱津傷導致腎陰虧虛、津液化生失常、氣血生化受損，進而誘發心肺脾等臟腑的氣機失調，引發一些列臨床癥狀［7］。本研究中指導試驗組陰虛熱盛證患者多食清熱養陰之品，如綠豆、薏苡仁、蕎麥、西紅柿、芹菜等；忌食辛熱之品，如荔枝、蒜瓣、土豆、羊肉、蝦等。耳穴壓豆具有調節內分泌、刺激胰腺代謝之功效，因此本研究選用針對陰虛熱盛證的心、脾、肝、神門、皮質下為主穴，每次每穴按壓1～2 min，每天按壓2～3次，以耳朵發熱為度，兩耳交替，隔日1次。中醫特色運動八段錦中的相關動作具有調理脾胃的功效，能達到“調身、調心、調息”之目的，有助于改善患者的心理狀態［8］。

3.1 對陰虛熱盛型2型糖尿病患者自我管理能力的影響 本研究中，對照組在院期間接受常規護理，在院期間依賴于醫護人員及家屬的護理，患者進行自我護理的意識較低。由于出院時血糖控制已穩定，家屬照顧者顧及家務、工作等疏忽了對患者的照顧，而患者本人由于惰性、生活習慣及社會角色的沖突而忽視了血糖監測、飲食及運動管理。試驗組在常規護理的基礎上采取協同護理模式，在住院期間，就組建了多學科協作的協同護理干預小組，要求患者及家屬照顧者共同參與疾病管理，個體指導和集體干預相結合，通過院內有計劃、有組織的中醫特色健康教育，普及中醫基本知識和養生保健方法，提高患者及家屬的健康意識，增強自我保健能力，使患者及家屬能自主實踐有利于自身健康的起居和飲食方式，達到增強體質、促進健康、減輕或消除危害健康的因素、提高生活質量之目的。

3.2 對陰虛熱盛型2型糖尿病患者生活質量的影響 由于糖尿病需終身治療，所以很多患者都會出現一些負性情緒，個別患者可能出現精神方面的問題，所以在協同護理中，應注重定期給予患者一定的心理疏導。有關研究表明，在協同護理干預后，患者的部分精神癥狀有所緩解，心理健康情況明顯改善［9］。協同護理模式鼓勵患者及其家屬共同參與，以充分發揮患者的自我管理能力，繼而提高患者在治療過程中的積極性、主動性［10］。其他相關研究［11-12］也證實 CCM應用于 T2DM患者可提高其自我護理的意識和能力，對患者的心理健康、血糖控制和生活質量具有積極意義。協同護理模式強調醫護人員、患者及其家屬共同融入到護理工作中，讓患者及家屬在治療過程中，能夠逐步掌握病情監測方法、日常護理技能，幫助患者改善患者緊張、無助和抑郁的不良情緒，幫助患者重新適應新的社會生活［13］，對于改善 2型糖尿病患者的生活質量有著重要作用。張艷等［14］通過對 120例 T2DM患者采用 CCM，發現將CCM應用于T2DM患者中可有效控制血糖及糖化血紅蛋白，提高其生活質量，這與本研究的研究結果相似。

3.3 對陰虛熱盛型2型糖尿病患者糖尿病知識掌握程度的影響 糖尿病對患者及家庭的影響具有長期性，患者所需的長時間照護、治療、生活起居的照顧等均會對家庭成員的生活造成影響，而協同護理模式改變了以往的“灌注式教育［15］”，能夠較好提高患者對疾病知識的認知度，協同護理干預團隊也能讓患者及家屬獲取專業的指導，繼而將糖尿病相關知識技能知識融入日常生活中，增強戰勝疾病的信心，有利于延緩疾病的發展進程。