國外道德創傷研究的三重視角*

譚 坤，黃 強，肖人銓，李 坤，常運立

(1海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433，13061714080@163.com；2中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院藥劑科，廣西 桂林 541002；3 海軍軍醫大學人文社會科學部，上海 200433；4 山東大學人文醫學研究中心，山東 濟南 250012)

在現實戰爭中，戰士作為戰爭中的主體，會面臨各種各樣來自生理、心理乃至精神上的隱患。這些隱患，表現為沒有履行長期堅守的道德觀念，違背交戰法則或刻意隱瞞。乃至美國戰士自“持久自由行動”和“伊拉克自由行動”以來，軍事人員的自殺率增加了一倍多[1]。國外不少學者嘗試找出一種模型或模式來描述這種現象。Shay等人最早通過文獻研究[2]，將上述的背叛行為現象稱之為道德創傷(moral injury)。隨著研究深入，國外學者對道德創傷的內涵不斷拓展，泛指戰爭中具有道德相關的事件造成的創傷，核心是遭到背叛或違背了自己的價值觀。同時，道德創傷作為一個新興的創傷范式，不同領域的學者從自身專業出發，形成不同的認識和解讀視角。

1 文化社會學視角

1.1 權威人士的背叛

在《阿喀硫斯在越南》一書中[3]，Shay引用了一個老兵的例子，講述了類似的情況。該老兵原為某遠程偵察巡邏隊的一名成員，由于情報錯誤殺害了無辜的平民。退役后老兵說：“讓我們徹底困惑的是‘別擔心了，一切都沒事?！驗檫@就是你從上級處得到的回答。這該死的上校說，‘別擔心了，我們會處理的?！鋵崱覀儦⒘巳?！我們殺了人！’這想法一直縈繞在你心頭。你知道在你的心中這是錯的，但你的上司告訴你，沒關系。那么，就應該沒事，對不對？這是戰爭的一部分。他們想給我們一個該死的嘉獎，他們真惡心。因為殺了很多人所以頒發來了很多獎章。中尉們得到了獎章，我知道上校也有他的獎章。他們會舉行頒獎典禮，而我會像一個混蛋一樣站在那兒，看著他們分發殺害平民所得的獎章?！?/p>

雖然“權威人士”提供了一個合理的牽引點來推動其指令的執行，但“權威人士”并不能理解每個士兵是怎么通過他的指令來引導自己。例如，我們可以想象一下，一名士兵被命令離開他死去的戰友的尸體，或者更糟的是離開一個受傷的戰友。雖然“權威人士”所作出的決策在當時的情況下是符合需求的，但是在士兵的眼中，可能“權威人士”的考慮是次要的，拯救戰友才是主要的。而這種差異就會產生信任危機。一旦產生信任危機，那么很有可能帶來道德混亂，進而產生道德創傷。

1.2 非正義之戰

美國參與第二次世界大戰，受到國內民眾的廣泛贊同。甚至，美國前國防部長亨利·斯廷森認為：對日本使用原子彈是為了拯救更多的生命，迫使日本無條件投降，帶來持久的和平。正如投放原子彈的飛行員Paul Tibbets對于自己投放原子彈的行為也這么說道：“如果我們擁有那件武器，而不使用它，讓更多的人死亡，那將是道德上的錯誤”[4]。第二次世界大戰中使用大規模殺傷武器的美軍老兵們，雖然認為他們在戰爭中的殺戮行為是不道德的，但少有負罪感。即使產生了道德創傷，也為民眾所認同，在社會大眾關懷下逐步走向痊愈。但是與之相反，1959-1975年美軍所進行的越南戰爭，因其強烈的政治目的和軍事企圖，戰爭后期遭到國內民眾的強烈抵制，在美國的大街和大學校園，充斥著對這場戰爭是否道德的聲討和失敗原因的指責。這些反戰行為，致使美軍越南老兵負有嚴重的道德壓力，部分退伍軍人覺得他在越南已經成為一個邪惡的人?！敖裉煳一赝^去，我恐懼于我的變化，恐懼于我的所作所為。我看起來就像是換了一個人一樣?！蓖瑫r，據美軍退伍軍人事務部統計，越南退伍軍人的PTSD的終身患病率超過30%[5]。

Fiala認為非正義的戰爭很有可能使一些道德敏感的士兵產生道德困惑[6]。此時領導層(決策層)會利用訴諸戰爭權來使士兵認為這場戰爭是合理的，以此穩定士兵的道德價值觀。但是往往身處和平環境的群眾不認可決策層所賦予的戰爭合理性。軍隊與民眾之間相互矛盾的道德判斷會在士兵內心產生一個艱難的調解過程：如果一個人的同胞不認為這場戰爭在道義上是合理的，那么士兵們將會遭受道德上的傷害，以及對那些顯然授權了一場不公平的戰爭的人的怨恨。這個時候士兵的道德矩陣會傾倒，造成了道德創傷。

這就很好地解釋了第二次世界大戰后美軍老兵鮮有遭受道德創傷者，并且對他們的經歷感到自豪；而自越南戰爭以后的戰爭，美軍士兵經過道德上掙扎者越來越多。這是因為第二次世界大戰在美國民眾心目中看來是一場正義的戰爭；而自越南戰爭以來的美軍軍事行動都夾雜著世界霸權主義和強權政治的味道，不能被國內民眾和國際社會普遍認同。當這種情況發生時，單個士兵無疑是道德創傷的受害者，畢竟一場戰爭的開戰權從來都不是由戰場上的士兵所決定。這需要國家從集體層面為那些遭受道德創傷困擾的士兵們提供幫助，而最根本的則在于努力確保非正義的戰爭不會發生。

2 臨床精神病學和心理學視角

2.1 創傷源

戰爭的形式多變，使得士兵難以謹慎辨別非戰斗人員(或潛在戰斗員)，從而使得士兵面臨道德選擇的壓力和行為的失誤，例如2003年，由于敵人角色的模糊，20%受調查美軍士兵和陸戰隊員支持對非戰斗人員的死亡負責。另外，2006年，在伊拉克，對美軍士兵和陸戰隊員的一項現地調查評估顯示，45%美軍士兵和陸戰隊員認為應尊重非戰斗人員，17%受調查士兵和陸戰隊員認為應將非戰斗人員作為叛亂分子處置(心理健康咨詢團隊[MHAT-V]，2006)。同樣，2007年，運用類似的研究方法，31%表示侮辱或詛咒過平民，5%表示虐待過平民，11%表示在非必要的情況下破壞過平民財產([MHAT-V]，2008)。Shay和Andrew Fiala等人認為道德創傷的主體是法定的權威人士，而非自我，強調領導人在戰爭中發揮的道德權威作用極為重要。而Litz等人作為精神病學家，以戰爭中的創傷源作為切入點，試圖用臨床的方法來定義道德創傷[7]。

他們發現，士兵以自己的道德準則為衡量標準，對其采取軍事行為進行道德評價，從而產生內在的持久的痛苦。道德創傷的創傷源為：犯下、未能阻止、見證或聽聞違反道德信念和期望的行為。這種犯罪行為會導致嚴重的內心沖突，因為這種經歷與自身核心倫理道德觀念格格不入。道德被定義為個人和社會共同遵守的行為規則。違反這些規則和假設，便會產生道德創傷。

2.2 創傷癥狀

Harold G. Koenig認為道德創傷是一種可能會伴隨著PTSD而來的疾病[8]。并且他認為目前并沒有一種可以進行明確診斷的方式。在他之前的兩個課題組——軍事精神病學家William P. Nash及他的同事以現役的美國海軍陸戰隊為樣本所構建的道德創傷事件量表(MIES)和心理學家Joseph M. Currier及其同事所研發的道德創傷問卷(軍事版)——都是通過測量士兵的創傷經歷的發生情況以及這些事情造成當前癥狀的嚴重程度來判定道德創傷[9-10]。這兩個量表的做法是由事件和癥狀相結合，這些措施可能更傾向于診斷，但是對于后續治療的評估用處不大。Harold G. Koenig認為有效的道德創傷治療的方法應該是對于道德創傷的癥狀能夠明顯的緩解，同時不會改變創傷事件“事實”本身。另外上述的兩種量表都沒有評估宗教因素對于士兵的影響。為此他提出了道德創傷癥狀量表-軍事版(MISS-M)。

他認為戰爭上的一些違背正常社會的行為，例如殺戮、極端暴力是個人道德逾矩(Transgress moral code)的表現。而這會導致兩個方面的道德創傷，第一種是信仰上的道德創傷，士兵首先會產生信仰上的混亂，認為自己的行為與相信的教條不符，進而丟失了自己的信仰，或是認為自己不再純潔了。而第二種是心理的道德創傷癥狀，士兵們對于自己在戰場上所做的事情感到羞愧，內疚。若不對兩者進行有效干預，將進而引發臨床癥狀，表現為PTSD癥狀、抑郁、焦慮、藥物濫用和人際關系的混亂及心理疾病。

在此理論的基礎上，Harold G. Koenig使用了道德創傷癥狀量表-軍事版以及其他對應癥狀的子量表對他所提出的臨床癥狀進行了測定(The Moral Injury Symptom Scale-Military Version)，發現PTSD(r=0.56)、抑郁(r = 0.62)、焦慮(r = 0.59)與道德創傷癥狀之間具有較為強烈的聚合效應，但是沒有能直接檢驗出收斂效應。

3 精神信仰視角

3.1 Brock與《靈魂修復》

Brock在“Soul Repair”中敘述到[11]：患有道德創傷的退伍士兵的靈魂是痛苦的，而不是一種心理障礙。愧疚感、羞恥感和悔悟曾經被認為是一種觸動人的個人價值觀的反饋，現在的方法傾向于把它們作為心理神經癥。然而,許多擁有信仰的退伍士兵不相信他們的信仰危機是心理治療能夠解決的。相反，他們將自己的感受視為一場深刻的精神危機，他們認為這場信仰危機改變了他們自身的“純潔”，他們不再是原來的“他們”。加上多種多樣的任務和不斷的破壞自身的“純潔”。使士兵們認為這違背了自己與信仰中的“神”，自己的“神”已經不再認可自己。

倘若想要治療或修復，Philip D. Kenneson認為應建立起某種渠道或方法[12]。而那些犧牲的戰友，敵對分子，平民百姓，他們雖然失去了美好的“現世”，但是他們會到天堂。以此來彌補患有道德創傷的退伍士兵靈魂缺失的那部分，達到一種靈魂上的升華。

3.2 Brian Powers與《懺悔錄》

Brian Powers則將道德創傷放入《懺悔錄》中的進行理解，認為患有道德創傷的士兵，他們往往會有一種模糊的內疚感，或是對事物的正確性感到困惑[13]。奧古斯丁認為，我們愿意遵循我們所希望的。問題是我們的欲望是外在的、扭曲的。Brian Powers認為，人類追求扭曲的意愿在人類暴力的成因和戰爭老兵道德傷害的現象上有著巨大的解釋力。正如一些著名的心理學研究表明，進化、社會和文化力量決定了我們作出批判性道德決定的能力。那些研究士兵的道德創傷的學者，已經發現士兵在參與暴力行為時，甚至是那些“道德”的任務時也會產生的深刻的負罪感。Brian Power借用奧古斯丁的觀點認為這些外部力量和我們自身道德價值的扭曲性，從而使我們能夠在系統的、廣泛的社會和文化問題的領域患上道德創傷。此外，他還認為士兵缺少對人類意志的可塑性和對外界力量的深刻脆弱性的反思。

4 總結和展望

當士兵處在戰場時，看見的每一個人都有可能是兇手，每一件物品都可能是兇器。與士兵所處的長期和平環境大不相同，在這種在復雜激烈變化的戰場情境下，道德創傷極易產生。如何避免道德創傷的發生？這既是一個軍事命題，也是一個醫學命題；既需要形而上的精神撫慰，又需要形而下的身心關愛。只有多學科學者共同致力于此，才能深入認知和把握“道德創傷”這一復合性概念，從而尋求有效的預防和康復之道。