經旋前方肌插入鎖定接骨板治療橈骨遠端不穩定骨折的療效分析

施凱兵 張紅 施海峰 陳曄 施曉健* 沈美華

（1.江蘇省海門市人民醫院骨科，江蘇海門226100；2.江蘇省無錫市第九人民醫院手外科，江蘇無錫214000）

橈骨遠端骨折是上肢常見的骨折，大多數的A型橈骨遠端骨折通過手法復位石膏固定可獲得較好的臨床效果，但臨床上也常碰到一些橈骨遠端骨折經手法復位后療效不滿意，主要是B2、B3型不穩定骨折，以及C型骨折［1］，即使當時獲得較好的復位也難以維持，導致復位丟失，關節畸形，局部持續腫脹，疼痛及活動受限等并發癥［2］。因此，國內學者對不穩定橈骨遠端骨折常規采用掌側入路鎖定接骨板固定，療效滿意。掌側入路一般術中需切斷旋前方肌，既損傷局部軟組織，又可能因旋前方肌的不愈合引起掌側接骨板外露，從而增加正中神經刺激癥及屈肌腱激惹或斷裂［3］，并導致旋前范圍的減弱，影響腕關節功能的恢復。本研究回顧性分析經旋前方肌插入鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 ISCH一般資料

本研究共納入患者84例，其中，男30例，女54例。應用經旋前方肌插入鎖定接骨板治療76例，中途因復位不滿意，為能更向下顯露主要骨折線而改部分切開旋前方肌治療8例（計入總例數84例）。年齡31～72歲，平均47歲。均為閉合性骨折，未合并前臂血管神經損傷，骨折按AO/OTA分型為B1型8例，B2型5例，B3型18例，C1型和C2型53例。攝腕關節正側位片及行CT掃描及三維重建，受傷至手術時間2～4 d,平均2.5 d。

1.2 手術方法

取仰臥位，患肢外展放于托手架。使前臂處于旋后位，上臂近端綁扎氣壓止血帶。采用臂叢神經阻滯麻醉或者全身麻醉。經Henrey入路從橈動脈與橈側腕屈肌界面進入，向兩側牽開肌肉暴露旋前方肌，從旋前方肌遠端向近端牽開，可暴露2 cm以內的骨折斷端，觸摸骨折斷端位置及骨折塊移位方向（如累及關節面以下較遠的骨折，本研究8例，因近端骨折塊復位不滿意，可適當在旋前方肌的橈側附著點由遠向近端縱行切開部分旋前方肌，縱向切開距離一般不超過2 cm，使旋前方肌呈L型翻開，以便充分暴露骨折端復位）按照骨折機制的反方向復位，復位滿意后經橈骨莖突向橈骨近端旋入克氏針或者經掌側橈骨遠端向橈骨近端旋入克氏針臨時固定骨折端，選用窄薄型骨膜剝離器在旋前方肌下方建立一個可插入通道，經旋前方肌從遠側向近側插入合適的鎖定接骨板，遠端直視下安裝導向器并克氏針臨時固定接骨板，近端順肌纖維方向分開肌肉間隙安裝導向器并用克氏針臨時固定接骨板，C型臂X線機透視確認骨折復位良好，接骨板位置適當后依次鉆孔擰釘固定，C型臂X線機再次透視確認骨折復位良好、螺釘位置長度合適。沖洗切口，按層縫合。

1.3 術后處理

術后按骨科護理常規，抬高患肢、消腫、預防性抗生素運用至術后48 h。術后第1天開始指間關節、掌指關節主動屈伸鍛煉，術后3周開始逐漸腕關節屈、伸及前臂旋轉功能鍛煉。

1.4 隨訪計劃及療效評價標準

術后1月、2月、3月、5月、8月12月及以上復查腕部X線及測量腕關節背伸、掌屈、側偏、前臂旋前旋后活動度及握力情況。根據手術時間、術后疼痛時間及程度、骨折愈合時間、術后腕關節功能活動度、前臂旋轉活動度、X線檢查結果（橈骨高度，關節面，掌傾角，尺偏角）等指標進行療效評價，末次隨訪療效根據Dienst評分標準評定。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間38～72 min，平均50 min，術后累計疼痛時間約18.5 h，疼痛程度（WHO 5級分度）0度10例，1度68例，2度6例。術后次日X線檢查示，橈骨掌傾角8°～14°，平均11°，尺偏角16°～22°，平均21.8°，橈骨高度8～13 mm，平均11 mm，關節面完全恢復81例，3例關節面有臺階，臺階＜2 mm。78例患者獲得13個月左右的隨訪（8～24個月），術后第1天開始掌指關節及指間關節功能鍛煉，術后3周開始逐步腕關節功能鍛煉。術后1個月、2個月、3個月、5個月、8個月、12個月及以上行X線檢查及腕關節活動度及前臂旋轉活動度檢查。術后8個月前臂旋轉功能測定示，旋前 50°～60°，平均 57.8°，旋后78°～88°，平均84.5°。臨床骨折愈合時間6.8～12周，平均約7.9周?；謴腿粘Ｍ箨P節活動9.6～16周。末次隨訪時患者骨折均愈合，無感染，無大魚際部位麻木，無腕部屈肌腱激惹癥及手指屈曲受限，拇指背伸活動受限2例，骨折復位輕度丟失3例，根據Dienst標準評分判定療效為優66，良12，可6，優良94%。典型病例見圖1。

3 討論

圖1 患者，女，57歲，橈骨遠端C型骨折

旋前方肌是一塊四邊形肌，位于前臂掌側深層，主要功能為前臂旋前，并有穩定下尺橈關節的作用。許多學者通過研究發現，有旋前圓肌的存在，旋前方肌的旋前作用可以忽略。但McConkey等［4］研究發現利多卡因局部麻醉旋前方肌后，通過前后對比測量，發現前臂旋前力量降低16.7%～23.2%，認為橈骨遠端骨折手術時若切斷旋前方肌不予縫合，可能導致前臂旋前肌力下降。Feeney等［5］通過實驗模型研究發現，若將旋前方肌短縮10%，將會導致前臂最大旋后度數減少，因此推斷旋前方肌創傷后疤痕可能影響前臂旋后功能。Sakamoto等［6］對新鮮尸體標本研究發現，旋前方肌不僅能維持下尺橈關節穩定，且可起到阻止尺骨莖突與腕骨的撞擊。臨床實踐發現，橈骨遠端骨折產生并發癥的一個常見原因就是尺骨撞擊，或在受傷時就合并三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)損傷，尺骨差異負值縮小甚至變成正值，導致局部的疼痛及旋轉受限。

橈骨遠端骨折手術治療的常用入路包括直接掌側入路和Henry入路，療效較滿意［7］。術中切斷旋前方肌，放置內固定后再修復旋前方肌。旋前方肌本身較短薄，無明顯抗張力的肌膜覆蓋，由于放置接骨板后容積明顯增大，且肌肉切斷后容易收縮，加上局部水腫，術中較不易修復［8］。即使修復后隨著腕關節活動出現再撕裂，進而內固定直接和腕部神經及肌腱接觸，可能導致正中神經刺激癥出現及可能出現屈肌腱激惹甚至斷裂。Tahririan等［9］研究認為，保持旋前方肌的完整性能夠阻擋屈指肌腱與內固定發生摩擦，避免屈肌腱激惹發生，尤其可避免拇長屈肌腱斷裂。李當科等［10］對橈骨遠端骨折第1次手術及第2次取內固定發現，未縫合旋前方肌的患者幾乎無肌纖維存在，肌肉完全瘢痕化，縫合組旋前方肌也明顯萎縮并瘢痕增生。因而得出結論，切開旋前方肌后無論修復與否，肌肉質量將明顯下降，前臂最大旋前力量會減弱，旋前方肌的這種變化將會使接骨板和屈肌腱直接接觸和摩擦，導致肌腱慢性炎癥，或直接斷裂。

有學者對旋前方肌下插入鎖定接骨板的容積可行性進行了研究，Heidari等［11］在尸體上進行了相關解剖的可行性研究，當將旋前方肌遠側緣向近側牽開后，發現旋前方肌至月骨窩和舟骨窩的平均距離分別可增加13.1 mm，橈骨遠端的骨折常見骨折范圍在橈骨遠端2～3 cm范圍內，這一研究確認鎖定接骨板經旋前方肌插入的可行性，可以直接旋前方肌外間接復位或骨折斷端顯露下復位。本研究中8例病例，術中當向下牽開旋前方肌后發現，由于主要骨折線位于關節面下方較遠，并且由于骨折碎裂，鋸齒狀骨塊無法通過旋前方肌外間接復位，并且旋前方肌表面用力過大容易造成肌肉碎裂，故決定在旋前方肌的橈側附著點由遠向近端縱行切開約0.5～1.0 cm旋前方肌，使旋前方肌呈L型翻開，再向下牽開旋前方肌，暴露骨折端后復位滿意。目前常規采用鎖定接骨板為2.0 mm蝶形鎖定接骨板，2.4 mm鎖定螺釘，能夠把持更小的骨折塊，固定更靠近分水嶺的骨折，維持橈骨的解剖復位［12］。對行插入鎖定接骨板的患者進行術后第二天開始的問診及隨訪未發現對旋前方肌下容積脹大造成額外脹痛不適。在旋前方肌的下方骨膜外選用窄薄型骨膜剝離器（有時用神經根剝離器）鈍性分離，建立可插入接骨板的通道。在旋前方肌下方剝離時需輕柔操作,主要靠橈側適當剝離，便于放置的接骨板近端不尺偏，骨膜剝離器盡量貼近骨表面，防止容積過大造成旋前方肌從橈側附著處撕裂，以及可能從遠端開始的肌肉橫向斷裂。我們也在術中發現骨折塊刺破旋前方肌并部分切割，但沒有發現有完全斷裂的情況。對術后一年以上仍出現腕部不適感、或者有肌腱激惹卡壓、或者患者自身要求取內固定的患者行內固定取出，術中發現旋前方肌寬度基本正常，肌肉色澤正常，表面無明顯疤痕形成，也沒有發現肌肉和接骨板明顯粘連。在取內固定時，同樣采用從遠端拉開旋前方肌，取出遠端螺釘，并分開肌肉間隙取出近端螺釘，用神經根剝離器在接骨板的兩側緊貼接骨板輕輕剝離，再用螺絲刀頭呈銳角卡在遠排螺釘孔內，輕輕敲擊螺絲刀的中下部便能取出接骨板。

方盛等［13］對94例橈骨遠端骨折接受手術治療的患者進行分組對比發現，不切開旋前方肌的患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間顯著少于對照組；疼痛評分、并發癥發生率低于對照組，握力（患側/健側）大于對照組。認為不切開旋前方肌可明顯改善腕關節功能及臨床療效。我們認為保留旋前方肌的優點有減少疤痕僵硬可能導致的旋后受限及最大旋前范圍減小，降低術后正中神經及肌腱慢性損傷，不破壞下尺橈關節穩定，保存橈骨遠端血液供應，減少術后并發癥發生有利于骨折愈合。

臨床中常碰到拇指背伸受限或阻礙感。根據經驗主要是螺釘過長影響［14］，其次是背側骨塊復位不良或鉆孔時背側骨質突出造成拇長深肌腱滑動受阻，活動阻礙。我們增加腕部背側切線位透視可精確確定螺釘長度及進入關節腔可能，減少伸肌腱損傷或阻礙。不超越分水嶺放置接骨板及保持旋前方肌的完整性［15］是減少屈肌腱及正中神經慢性損傷的關鍵。在鉆孔時鉆頭輕柔穿過及用手指抵住背側骨面可有效防止背側骨質突出。對骨質缺損較多的橈骨遠端骨折患者，也常自體或異體植骨，可有效防止術后復位丟失［16］。經旋前方肌插入鎖定接骨板治療不穩定橈骨遠端骨折不能解決所有類型的骨折，對B1、B3、C1及部分C2型骨折，若骨折線距離橈骨關節面2.0 cm以內，?？刹磺虚_旋前方??；骨折線距離關節面2.0 cm以上，需從橈側附著處部分切開旋前方??；在碰到背側有較大移位骨折塊復位時充分牽開，并用力擠壓背側骨折塊，一部分可使背側骨折塊復位，若無法復位，在背側輔助一切口，直視下復位后利用掌側的螺釘固定骨折塊，偶爾也需要放置背側接骨板固定。對B2型骨折，常規從背側切口進入，復位后用背側接骨板或者掌骨L型或直型接骨板固定。

綜上，經旋前方肌插入鎖定接骨板治療不穩定橈骨遠端骨折有創傷小，安全性高，并發癥少的優點，患者可在術后早期行功能鍛煉，有利于腕部功能恢復。