脊柱術后發生下肢深靜脈血栓及多發肺栓塞1例報道并文獻復習

周云燦 余可誼 施舉紅 張恒巖

(1.中國醫學科學院北京協和醫學院，北京100730；2.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院骨科，北京100730；3.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院呼吸科，北京100730)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是骨科大手術的主要并發癥之一[1]。其中脊柱術后并發肺栓塞較為少見，臨床上對其認識相對不足，需引起高度重視。本文報告腰椎多節段減壓固定融合術后發生深靜脈血栓合并多發肺栓塞的患者1例，旨在對脊柱手術誘發血栓的原因、治療、預防進行相應討論和思考。

1 臨床資料

患者，男，67歲，主因“間斷腰及右下肢疼痛2年，加重伴左下肢疼痛、間跛5個月”于2017年8月8日入院。腰椎MRI示，L2-5椎管狹窄（圖1）。既往：因腰部及下肢疼痛，活動顯著減少；高血壓10余年，血壓最高160/100 mmHg，未規律服藥控制。入院前篩查血尿便常規、肝腎功能、凝血功能及下肢動靜脈超聲均未見異常。入院診斷：①腰椎管狹窄（L2-5）；②高血壓（3級，很高危）。排除手術禁忌后，2017年8月14日患者在全身麻醉下接受“后路L2-5椎管減壓、Legacy內固定+后外側植骨融合術（L2-5）”。手術過程順利，術后常規予抗感染、補液、鎮痛等治療，患者腰腿痛明顯緩解，并于術后第3天佩戴支具下地行走（圖2）。

術后第5天，患者訴雙小腿脹痛。查體：左下肢皮溫稍高，輕度腫脹。雙下肢深靜脈彩超示，雙側小腿肌間、左側脛前及脛后靜脈血栓形成?？紤]術后出現DVT。除外抗凝禁忌后，當日開始給予足量低分子肝素抗凝治療，并避免下肢過度活動。術后第6天，患者突發左側持續胸痛，行肺動脈CT血管造影技術（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）示，雙肺動脈多發低密度充盈缺損（右上葉尖后段、右中葉、右下葉肺動脈，左舌葉、左下葉內前段肺動脈，圖3），考慮出現多發肺栓塞。繼續當前足量低分子肝素抗凝滿10 d后，改為新型口服抗凝藥利伐沙班(15 mg bid服用3 w后改為20 mg qd)。

抗凝第8天患者胸痛完全消失，抗凝第18天雙下肢腿圍對稱、皮溫恢復正常?？紤]患者病情平穩，準予出院，并繼續規律口服利伐沙班。3個月后門診復查，患者雙下肢深靜脈及雙肺動脈均未見血栓，評估其治療獲益與出血風險后停藥。

2 討論

靜脈血栓栓塞癥有2種表現形式，即深靜脈血栓形成和肺栓塞，是圍術期患者死亡的重要原因[1]。Hohl等[2]報道的脊柱術后VTE發生率約為1.5%，其中有癥狀的PE發生率為0.88%，DVT為0.66%。在Schoenfeld等[3]及Yoshioka等[4]的研究中，術后PE的發生率為0.40%～0.69%。此外，一項大規模meta分析表明，合并DVT的PE患者在診斷PE后30 d之內的死亡率高達6.2%，明顯高于不合并DVT的PE患者(3.8%)[5]。

圖1 腰椎MRI示L2-5椎管狹窄

圖2 腰椎內固定術后X線復查示L2-5椎弓根螺釘位置良好

對于接受脊柱手術的患者，VTE發生與手術有密不可分的關系。術前：患者因長期腰部或患肢不適致下肢活動減少，靜脈血失去肌肉泵的作用而流速緩慢。術中：脊柱后路手術常取俯臥位，增加腹壓并壓迫髂、股靜脈，阻礙回流；前路手術牽拉胸腹腔大血管，可能損傷血管壁及內膜；脊柱手術時間長，創傷大，使血液處于高凝狀態[3]。術后早期：患者以臥床為主，進一步促使血栓形成。其他如高齡、肥胖[6]、吸煙[7]、雌激素替代治療[8]、既往靜脈血栓史等，也可增加VTE風險。由此可見，脊柱手術和全髖/膝關節置換術、髖部骨折手術[1]類似，均存在VTE相關危險因素。

該患者為67歲男性，術前因長期腰部及下肢疼痛致活動減少；手術采取后入路，手術時間為4.5 h，長時間壓迫腹盆腔靜脈；術中及術后出血總量為800 ml，較大程度激活凝血系統；術后3 d以平臥為主，以上均為術后VTE潛在誘因。

圖3 CTPA示雙肺動脈多發栓塞（白色箭頭所示）

因此，對于即將接受脊柱手術的患者，明確其潛在危險因素、進行充分術前評估是非常必要的。臨床上最常用的血栓風險預測工具為Caprini風險評估表[9]（表1），可將患者的DVT發生風險分為低危、中危、高危、極高危4個等級[1]（表2）。我們在術前對該患者進行了凝血功能（包括D-dimer）、心臟超聲、肺功能及雙下肢深靜脈超聲評估，均無陽性發現。進而可得出其Caprini評分為7分（年齡60～74歲為2分、接受超過3 h的大手術為5分），危險程度分級為極高危，故需積極采取預防措施。

對于VTE的預防，指南中推薦的基本措施包括圍術期適度補液、避免血液濃縮，術中減少靜脈損傷，術后抬高患肢、促進回流等[1]。物理預防如彈力襪、間歇充氣加壓裝置亦可有效預防血栓。北美脊柱外科學會2009年循證臨床指南指出，雖然目前證據有限，但從術前或手術時開始物理預防，直到患者恢復行走能力為止是合理的[10]。Glotzbecker等[11]發現，同時使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪進行預防，效果明顯優于單獨應用彈力襪。

此外，盡管藥物預防VTE的有效性已被諸多研究證實[12,13]，但其安全性仍存在爭議。Wei等[14]發現，脊柱術后預防性使用低分子肝素后，5.2%患者有新發出血，包括嚴重消化道出血、切口外自發血腫及切口出血。也有學者[15]認為，藥物預防會誘發硬膜外血腫，若處理不及時，可致脊髓永久損傷。然而在Russell等[16]及Moayer等[12]的研究中，術后預防性使用低分子肝素的患者中均未觀察到新發出血事件。雖然存在以上爭議，但綜合目前諸多研究[13,17]可發現，在應用物理預防的前提下，術后6～8 h開始預防性給予低分子肝素，先從小劑量開始，而后逐漸增加至全量，是相對安全且有效的。

我們對該患者進行了術前適度補液、圍術期穿彈力襪、術后抬高下肢進行預防，但該患者術后仍然發生了VTE。這可能與監測及預防不充分有關。研究表明，血栓彈力圖預測血液高凝狀態較D-dimer和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）更準確。因此，我們可嘗試進行血栓彈力圖的監測，力求早期預測血栓形成[18]。另一方面，根據評估，該患者為術后發生DVT的極高危人群，需要更積極的預防措施。首先，可考慮同時應用彈力襪和間歇充氣加壓裝置以增加有效性，而非單獨使用彈力襪；其次，在給予物理預防的同時，積極監測凝血功能，若效果不滿意，可在密切監測患者癥狀體征的前提下，進一步給予適量藥物預防(如低分子肝素)；最后，對于DVT風險較高的患者，充分術前宣教、加深對血栓事件的認識、提高依從性也非常必要。

表1 Caprini血栓風險因素評估表

表2 Caprini危險程度分級

對于已發生VTE的患者，需及時有效的抗凝或溶栓治療?？鼓譃?階段：初始階段(5～10 d)、維持階段(3～6個月)、延伸階段。在療程的選擇上，有明確可逆誘因者VTE復發可能性較小(有近期手術史者1年內為1%，5年內為3%；非手術誘因，如雌激素治療、妊娠、創傷史者1年內為5%，5年內為15%)，抗凝3個月即可達滿意效果。同時，遠端DVT復發的可能性亦低于近端DVT和PE。但對于無明確誘因者，VTE復發可能性較高，1年內高于10%，5年內高于30%，需謹慎權衡VTE復發可能和繼續抗凝所致出血風險來決定后續治療[19-21]。對于栓子較大，導致明顯呼吸與循環衰竭的患者，rt-PA溶栓亦為不可或缺的治療手段[22]。

該患者既往凝血功能正常，無VTE史，此次有明確的脊柱手術史，因此手術是其發生VTE的主要可逆誘因。此外，其下肢血栓均位于遠端，多發肺栓塞分布于雙肺多葉多段，為非高危的VTE，復發可能性較小?？鼓?個月后復查超聲和CTPA，患者雙下肢深靜脈及雙肺動脈均未見血栓，D-dimer亦恢復正常，此時已達滿意的抗凝效果?？紤]患者為高齡合并長期高血壓，亦為顱內出血高危人群，繼續抗凝的獲益勢必小于潛在出血風險，因此隨即停止抗凝。在后期隨訪中，患者恢復良好，無新發血栓事件。

綜上所述，接受脊柱手術的患者術前活動減少，術中采取特定體位、手術時間長、創傷大，術后臥床等是誘發VTE的重要因素。術前根據Caprini評分全面評估VTE風險、圍術期積極預防、患者宣教均不可缺少。多數患者可采用基本預防及物理預防，但對于部分高危和極高?；颊?，應在關注出血風險的前提下進行選擇性藥物預防?？赡嬉蛩卣T發的VTE復發概率低，一般進行3個月抗凝治療即可達到滿意效果。