中央導管相關血流感染防控最佳護理實踐
——《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》系列解讀之二

洪涵涵，彭 飛

（海軍軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003）

中央導管（central line，CL）是指末端位置接近心臟的主動脈、肺動脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈以及新生兒的臍動脈或臍靜脈。隨著中央導管技術的廣泛應用，導管相關血流感染的發生率也隨之上升，影響患者的治療效果、延長平均住院時間、增加醫療費用及患者病死率，應引起臨床醫護人員的高度重視［1］。因此，預防導管相關血流感染是醫院感染預防控制的重點環節。2019年6月，研究者曾就 《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》(以下簡稱共識)中的導尿管相關尿路感染防控最佳實踐進行解讀［2］，得到了醫護人員的認可。本次就共識中的中央導管相關血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）防控最佳護理實踐再予以解讀，希望能為臨床護理人員預防與控制CLABSI提供參考依據，指導和規范臨床護理實踐，以期降低CLABSI的發生率、提高患者的治愈率、降低醫療成本，從而進一步提高臨床護理質量。

1 CLABSI概述

1.1 概念 CLABSI是指患者在留置中央導管期間或拔出中央導管48 h內，發生的原發性、與其他部位存在的感染無關的血流感染［3］。共識中的概念主要包含了CLABSI的2個診斷標準：①疑似診斷：留置中央導管期間或拔出導管后48 h內，患者出現發熱（＞38℃）、寒戰、低血壓或少尿等表現，且除中央導管感染外沒有其他明確感染源的感染。②實驗室診斷：1個或多個血培養檢出確認的病原菌，且與其他部位感染無關。

1.2 流行病學及發病機制 在日常醫療活動中，血管內置管已成為不可或缺的處置手段，隨之導管相關并發癥的發生率也逐漸增加。美國疾病預防與控制中心統計數據顯示，美國每年發生CLABSI的人數約25萬例，其中ICU患者約8萬例［4］。每例CLABSI感染患者的治療費用高達3700～29 000美元，患者因CLABSI而導致的死亡率增加了10%～20%，平均住院日延長了7 d［5］。2004年美國CLABSI的發生率為4.6%～7.4%，我國 CLABSI發生率為 5.7%～12.0%［6］。 CLABSI的高發生率值得臨床予以重點關注。共識中指出了CLABSI的病菌來源為皮膚（65%）、導管接頭（35%），發病機制主要由2個途徑引起。①腔外途徑：皮膚表面的細菌在穿刺時或穿刺后，通過皮下導管內段至導管尖端定植，隨后引起局部或全身感染；感染病灶的微生物通過血液播散到導管，在導管上粘附定植，從而引起CLABSI。②腔內途徑：微生物污染導管接頭和內腔，引起管腔內細菌繁殖，從而導致CLABSI的發生。

1.3 危險因素及危害 共識分析了CLABSI的危險因素，主要包括9個方面。①手污染：手污染是引起感染的重要途徑之一，穿刺部位的皮膚和醫護人員的手是導管穿刺時的重要污染來源。②患者的疾病情況：易感人群（老年、糖尿病患者）、伴有嚴重的基礎疾病和抵抗力低下的患者，會增加條件致病菌感染的機會。③皮膚感染：醫護人員在置管和留置導管期間，不嚴格按照規范技術操作、不注意局部皮膚的清潔消毒，細菌會經皮下隧道逆行入血，從而導致CLABSI的發生。④導管材料：導管材料是影響血栓形成和微生物附著的影響因素，共識中提到，應用聚氯乙烯導管時其血栓性靜脈炎的發生率為70.0%；管腔增多、操作過程復雜，感染機會也隨之增加；隧道式中心靜脈導管及經外周中心靜脈導管比非隧道式中心靜脈導管感染的發生率低，而完全植入式導管CLABSI的發生率最低。⑤封管方法：不正確的封管技術會導致纖維蛋白在導管內面沉積，且細菌可以附在其上，從而導致CLABSI的發生。⑥置管部位：置管部位感染危險性從大到小依次為股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。⑦導管留置時間：導管在置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘包圍，故置管時間越長，導管周圍細菌定植率越高［7］。⑧導管連接部位維護技術：留置導管后，由于頻繁使用接頭，細菌容易從接頭處侵入導管內面而定植，使用導管的附加裝置（三通管、延長管）也會增加導管感染的機會。⑨其他：醫護人員置管技術的不熟練、缺乏臨床經驗和培訓也是導致CLABSI發生的常見危險因素。

1.4 血培養采集原則及方法 共識中指出了采集血培養標本的原則：保留導管患者至少采集1套靜脈外周血培養，同時采集等量的1套導管血培養；拔出導管患者至少采集1套靜脈外周血培養，按無菌操作拔出導管后剪切導管尖端5 cm，采用Maki半定量培養方法進行細菌培養測試；一般于寒戰或發熱初期時采集，且在抗菌藥物使用之前采集最佳；采集血培養的量，一般成人每瓶8～10 mL。血培養的采集方法：嚴格執行無菌操作，在消毒皮膚后進行穿刺，穿刺后勿更換針頭（如行第2次穿刺則需換針頭），直接注入血培養瓶，輕輕倒立血培養瓶防止血液凝固；采集好的血培養瓶應在2 h內送至實驗室，不能及時送檢時應置于室溫下保存。

2 CLABSI重點環節的防控建議

共識從背景、證據和推薦意見3個方面分析了CLABSI重點環節的防控建議，并應用澳大利亞喬安娜·布里斯格循證衛生保健中心2010版證據分級方法確立證據的分級及推薦級別，對醫護人員在預防和控制CLABSI方面有重要的指導意義。

2.1 手衛生 有研究報道，提高手衛生的依從性、嚴格執行手衛生，可以明顯降低CLABSI的發生［8］。共識對進行手衛生的時機和手套的使用給出了6條推薦意見：①評估穿刺部位前應進行手衛生；②置管時，應在洗手或衛生手消毒后戴無菌手套；③在更換敷料前后、采血前后以及在準備操作用物前，應進行手衛生；④在日常使用導管給予靜脈用藥前后、沖管封管前后均應進行手衛生；⑤拔管時應在洗手或衛生手消毒后戴清潔手套；⑥脫手套后應進行手衛生。

2.2 最大無菌屏障 在進行中央置管過程中，應遵循最大無菌屏障，做好無菌防護，共識針對在何時使用最大無菌屏障給出了2條推薦意見：①在進行中央置管時使用最大無菌屏障，操作人員及助手都需要戴無菌手套、穿無菌手術衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆蓋無菌巾（同手術患者）；②在導絲引導下更換導管時，應使用最大無菌屏障。

2.3 穿刺部位的選擇 CLABSI的發生與中央導管穿刺部位的選擇密切相關。多項研究顯示，股靜脈穿刺置管的感染率最高，頸內靜脈次之，鎖骨下靜脈最低［9-10］。共識對穿刺部位的選擇給出4條推薦意見：①為降低非隧道式CVC導管相關感染，在成年患者中推薦使用鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，避免有皮膚損傷或感染部位；②選擇靜脈直徑足以支持PICC導管置入的靜脈，對于成年人，建議選擇導管-靜脈比例≤45%的靜脈，如正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和肱靜脈，避免有損傷或創傷部位及受損血管；③在超聲引導下進行靜脈置管，可提高置管成功率，從而降低因血管損傷造成的感染風險，應由經過此項技術專門培訓的人員進行操作；④應和醫療專家、患者共同進行隧道式導管或植入式輸液港穿刺部位的選擇與血管評估。

2.4 皮膚消毒 導管接頭及穿刺部位周圍皮膚表面微生物定植是CLABSI病原體的主要來源。共識從消毒劑的選擇、消毒方法及消毒范圍方面給出了4條推薦意見：①應選擇合格的皮膚消毒劑進行穿刺、維護，宜選用2%葡萄糖醇氯己定溶液 （2個月以下的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏、2%碘酊溶液和75%乙醇；②進行皮膚消毒時，消毒范圍應大于敷料面積，消毒后須充分待干；③PICC置管時應以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20 cm；④確保置管部位維護使用的消毒產品與導管材料兼容。

2.5 導管的選擇 導管相關血流感染的影響因素很多，其中導管的材質、類型及管腔數量也是導致CLABSI發生的因素。有研究結果表明，導管的材質可以影響微生物的粘附，PICC發生CLABSI的概率低于非隧道式CVC；隧道式CVC因套袖的存在，其發生CLABSI的概率低于非隧道式CVC；所有中心靜脈導管中，輸液港的感染發生率最低；而管腔數量越多，則出現感染的時間較早，發生感染的風險也越高［11］。共識關于導管的選擇給出2條推薦意見：①根據治療需要、血管條件、年齡、基礎疾病、輸液治療史及患者意愿等情況，選擇材質、類型適宜的導管；②使用能滿足患者治療需要的最少端口或管腔數量的CVC、PICC等。

2.6 導管的固定 導管固定不牢引起的導管移動也是導致CLABSI發生的重要原因之一。共識關于導管的固定給出了5條推薦意見：①不能依賴敷料、彈性或非彈性繃帶作為導管固定的唯一方法；②推薦使用無縫線固定裝置，減少中心靜脈導管感染的風險；③避免使用膠布、縫合線固定中心靜脈導管；④對于中央血管通路裝置，使用縫合釘替代線縫合可減少接觸到污染銳器的次數并縮短固定時間，但可能存在脫管的風險，仍需要更多研究進一步驗證；⑤每次更換敷料時，需評估導管固定裝置的完整性，并根據制造商的使用說明更換導管固定裝置。

2.7 導管的日常評估與維護管理 護理人員通過日常的評估與護理，可有效維護導管功能，從而預防CLABSI的發生。共識從留置導管的日常評估、敷料的選擇使用及更換、沖封管的管理、導管的更換與拔除及治療間歇期中央導管的維護5個方面分析，給出了25條推薦意見：①每班次評估穿刺點周圍皮膚有無發紅、觸痛、腫脹、滲血、滲液及導管是否通暢，同時了解患者的主訴，如有無疼痛、感覺異常、麻木、刺痛感等；②每日評估中央血管通路裝置的通暢性，通暢表現為沖洗導管無阻力和產生血液回流；③每班次評估并記錄導管體外部分的長度，并與置入時的長度比較，及時發現異常，導管體外部分長度的改變提示導管尖端可能發生位移，不應將導管的體外部分推進血管內，在充分評估導管尖端位置、液體輸注情況和其他影響因素的情況下，可以在現有位置上對導管進行固定；④充分評估導管留置的必要性；⑤目前尚無研究表明某種類型的敷料在預防CLABSI方面優于其他類型；⑥使用無菌、透明的半透膜敷料或無菌紗布覆蓋導管出口處；⑦如果患者出汗多，或導管出口處有滲血，應使用無菌紗布敷料覆蓋直到不再滲血；⑧如果敷料出現潮濕、松散或污染，應重新進行皮膚消毒、導管維護后覆蓋新的敷料；⑨短期CVC若使用無菌紗布敷料，需每2天更換1次，如果透明敷料下放置紗布敷料，也應被視為紗布敷料，按紗布敷料每2天更換1次；⑩短期使用的CVC若使用透明敷料，應每 5～7天更換 1次；? 每次更換敷料時觀察或通過完整的敷料觸診導管出口處，如出現穿刺點皮膚紅腫、無明顯來源的發熱或其他局部血流感染的征象，需將敷料移除以徹底檢查導管出口處；? 給藥前后宜用0.9%NaCl按脈沖式沖管技術沖洗導管；? 首選單劑量藥液或預充式沖洗裝置進行沖管和封管；?避免使用多劑量藥瓶，即從整袋藥液中抽吸部分藥液進行沖、封管，如必須使用則一個藥瓶只用于1個患者；? 使用每毫升 10個單位的肝素或0.9%NaCl溶液對中心靜脈導管、PICC和植入式輸液港進行封管；?抗菌封管液適用于長期使用中央血管通路、多次CLABSI感染、感染高風險患者以及采取基本措施后CLABSI感染率仍無法下降的患者；? 使用正壓技術封管，以減少血液回流至血管通路腔內；? 使用脈沖式沖管技術，更有利于固體沉積物的清除；? 根據無針輸液接頭類型，按照沖管、夾閉和斷開的順序進行操作，預防血液回流；? 每日評估留置導管的必要性，盡早拔除不再使用的中央導管；?血管通路裝置是否拔除取決于是否有不能解決的并發癥或是否需要繼續進行輸液治療，不能僅通過留置時間決定是否拔除導管；?不建議僅以體溫升高為依據而拔除正常使用的中央血管通路裝置；? 中央導管未出現異常情況時，不建議定期更換；?PICC在治療間歇期，應至少每周維護1次；? 輸液港在治療間歇期，應至少每4周維護1次。

2.8 藥液的配置 藥液配置過程中，有諸多因素可能引起藥物的污染，潔凈的操作環境和嚴格遵守無菌操作原則可以減少CLABSI的危險因素，共識給出了4條關于藥液配置的推薦意見：①靜脈藥物的配制和使用應在潔凈的環境中完成；②腸外營養液應在超凈臺內進行配制；③藥液配制過程應嚴格遵守無菌操作；④腸外營養液宜現用現配，應在24 h內輸注完畢，如需存放，應在4℃冰箱內保存，并應于復溫后再輸注。

2.9 輸液器、無針輸液接頭及附加裝置的使用 選擇最安全的輸液接頭，選擇合適的消毒劑在輸液或給藥前對輸液接頭進行全面消毒，可以降低CLABSI的風險［12］。共識中給出了13條推薦意見：①沒有足夠證據證實可有效預防CLABSI和降低血栓性堵管發生的輸液接頭類型；②雖沒有明確某種類型的無針輸液接頭在預防CLABSI和血栓性堵管方面有優勢，但表面光滑的輸液接頭更容易消毒，透明結構的輸液接頭易于可視沖洗；③每次連接輸液裝置前，應對無針輸液接頭進行消毒，使用葡萄糖氯己定乙醇、75%的乙醇或碘伏全方位擦拭接口5～60 s，具體時間和消毒劑的選擇可根據廠商說明書；④即使是對有抗菌性的無針輸液接頭進行消毒時，也要用機械法進行強力擦拭；⑤確保消毒物品在病床旁，方便工作人員遵從無針輸液接頭的消毒要求，可隨時使用；⑥更換無針輸液接頭不應過于頻繁，一般5～7 d更換1次，如發現無針輸液接頭中有血液等其他殘留物、接頭或其他附加裝置被取下并懷疑污染時，應立即更換無針輸液接頭；⑦間斷輸液期間、無針輸液接頭斷開時，不能將接頭暴露在外，以防輸液接頭污染，建議使用無菌保護裝置（如無菌接頭保護帽）保護無針接頭端口；⑧建議護理管理者制訂輸液接頭使用的操作規范，規范不同輸液接頭的沖、封管順序及維護流程等；⑨所有附加裝置都存在污染的可能，應限制附加裝置的使用以減少操作次數；⑩輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時應立即更換，用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜每4小時更換1次；? 輸注丙泊酚時，每12小時更換1次輸液器及藥液；?輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態，任何部分的完整性受損都應及時更換；?建議將三通用于密閉式輸液系統中，并需要與無針輸液接頭連接使用，且嚴格遵守操作規范，減少頻繁接觸，與輸液系統一同更換。2.10 葡萄糖氯己定乙醇擦浴 很多研究顯示，葡萄糖氯己定乙醇擦浴可以有效預防CLABSI，擦浴后可在皮膚表面形成一層保護膜，以減少皮膚表面的定植菌［13］。共識給出了2條具體推薦意見：①對于年齡＞2個月的ICU高感染風險患者，或CLABSI發生率高的ICU患者，建議其每日使用2%的葡萄糖氯己定乙醇進行擦浴，對于年齡＜2個月的新生兒，葡萄糖氯己定乙醇應慎重選擇；②使用含有葡萄糖氯己定乙醇成分的毛巾或一次性葡萄糖氯己定乙醇濕巾對患者進行下頜以下部位的全身擦浴，擦拭過程中，不應同時使用其他皂液及洗劑，對于帶導管的患者，在完成全身擦浴后應使用葡萄糖氯己定乙醇擦拭導管外露部分至少20 cm，從導管端向遠端方向擦拭。

2.11 集束化措施 在臨床實踐中，通過一項措施并不能夠有效降低CLABSI的發生率，通過集束化護理方案的干預可以有效降低CLABSI發生的風險［14］。共識中給出了2條推薦意見：①中央導管穿刺集束化護理措施包括嚴格執行手衛生、置管時使用最大無菌屏障(無菌帽子、口罩、手套、手術衣、無菌單巾)、評估選擇最佳穿刺部位、使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒、選擇符合標準的皮膚消毒劑等；②鼓勵各醫療機構結合自身情況，開展中央導管維護的集束化護理。

2.12 血標本的采集 在臨床實踐活動中，血標本的質量控制容易被忽視。研究表明，檢驗前的血標本質量誤差占70%［15］。因此，建立規范化的血標本采集及送檢流程尤為重要。共識就中央導管的血標本采集給出了2條推薦意見：①不推薦常規使用中央靜脈導管采集血標本，僅限于當外周靜脈不存在穿刺點或需要對導管相關血流感染進行診斷時可從中央靜脈導管采集血標本；②當從中央靜脈導管采集血標本時，應移除正在使用的無針輸液接頭，采集完成后需更換新的無針輸液接頭。

2.13 教育與培訓 有研究顯示，對臨床醫護人員進行專業化的教育和培訓，可以有效提高其識別、預防醫院感染危險因素的意識，降低CLABSI的發生率［16］。共識從醫護人員的教育與培訓、患者和照顧者的教育兩方面闡述了中央導管教育與培訓的重要性，并給出了5條推薦意見：①實施靜脈治療護理技術操作的應為注冊護士，并應定期參加靜脈治療所需的專業知識及技能培訓；②PICC置管操作應由經過PICC專業知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗的操作者完成；③護理管理部門應定期對醫護人員開展置管和維護的培訓，并評估其對操作指南的知曉度和依從性；④護士需要明確置管指征、置管及維護操作的正確流程、防控感染的措施；⑤對攜帶PICC或輸液港出院的患者進行健康宣教，包括日常維護、觀察等內容。

2.14 質量管理 CLABSI的質量管理需要多部門的聯合監控及共同協作，共識中關于CLABSI的質量管理給出了2條推薦意見：①建議護理管理部門制訂CLABSI防控相關護理工作制度和操作流程，指導和規范臨床護理實踐，建立相關質量考核方法以督促臨床護理實踐的落實，在中央導管置入和維護過程中使用核查表，并由專人依據核査表進行監督核查，對導管置入和維護過程進行質量控制；②CLABSI發生率是護理質量敏感指標之一，建議各級護理管理者或護理質控人員持續性監測感染發生率和護理實踐依從性，進行數據匯總分析后及時向臨床護士反饋，協助臨床科室發現問題并持續改進，從而降低CLABSI的發生率。

3 CLABSI目標性監測

醫院感染監測為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據，通過對中央導管相關血流感染的目標性監測可以有效評價CLABSI的趨勢和防控效果。共識中提出了一套具體的目標性監測方法：監測對象為一個病區所有留置中央導管的患者，根據CLABSI的診斷標準以及病區內中央導管的使用率、發生率、監測目的來確定監測的持續時間，由醫院感染管理專職人員或經過培訓的臨床醫護人員前瞻性地收集監測數據，確認中央導管相關血流感染的病例，監測內容包括分母數據 （每月同一時間在開展監測的場所收集住院和使用中央導管的患者人數）及分子數據（在開展監測場所按照CLABSI監測定義收集中央導管相關血流感染的病例數），計算中央導管使用率及中央導管相關血流感染發生率，最后形成監測反饋數據，便于評價該區域CLABSI的發生趨勢及防控效果。

4 小結

CLABSI的發生率是評價護理質量的敏感指標之一，CLABSI的發生會導致患者平均住院時間延長、住院費用增加、患者病死率上升。醫護人員嚴格執行CLABSI防控相關護理工作制度和專業化的操作流程，可以有效降低CLABSI的發生率。本文通過對CLABSI防控最佳護理實踐進行解讀，希望能為臨床護理人員制訂、實施CLABSI的防控措施提供參考依據，以期降低臨床CLABSI的發生率，從而提高臨床護理質量。