腦死亡合并感染供體的臟器維護處理

王紅宇，梁韶峰

(鄭州人民醫院a.重癥醫學科； b.器官移植科，鄭州 450052)

自我國全面實施公民逝世后自愿器官捐獻工作以來，供體來源主要為腦出血、顱腦外傷及腦腫瘤合并癥患者，這些供體在家屬決定器官捐獻之前大多存在易出現感染的多種危險因素，包括生理屏障破壞、各種有創操作、免疫力低下等[1]。因此，供體來源感染成為器官捐獻過程中最為突出的問題。本文總結腦死亡供體感染臟器維護方面的單中心臨床經驗，旨在保證供體安全，減少術后感染發生率，提高捐獻器官使用率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

鄭州人民醫院2016年1月至2018年4月腦死亡合并感染的供體共47例納入本研究，其中男32例，女15例；年齡17～58歲，平均(35.6±7.9)歲；入院到獲取時間1～11 d，平均4.8 d。原發病主要為：顱腦外傷21例，自發性腦出血18例，顱腦腫瘤晚期2例，缺血缺氧性腦病2例，其他4例。本研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 供體一般維護方法

入院后，常規呼吸機輔助呼吸，補液糾正低血容量，必要時應用血管活性藥物維持血壓，恢復肝腎臟器灌注；控制尿崩癥，糾正電解質紊亂尤其是高鈉血癥；入院后停用造成肝腎損傷的藥物，常規應用三代頭孢聯合酶抑制劑抗感染治療。

1.3 感染供體病原學資料收集方法

入院后完善全身檢查，仔細體檢，篩查全身可能的感染灶，氣管插管時間長者注意肺部感染，顱腦外傷患者注意皮膚軟組織感染及腹腔感染情況，入院后常規留取病原學標本，包括血、尿、肺泡灌洗液、傷口分泌物、腦脊液等，行涂片檢查及病原學培養[2]。及時根據藥敏結果調整抗感染治療方案，如患者持續出現血培養陽性，必須應用抗生素直至血培養陰性才能考慮捐獻，如持續血培養陽性為捐獻禁忌證[3]；如其他部位感染，則需評估感染部位并區分感染與定植，綜合判斷器官的取舍[4]。

2 結果

47例合并感染供體中，最終完成捐獻41例，未完成捐獻原因分別為血流感染持續陽性3例，血培養曲霉菌1例，肝腎功能未能糾正至正常1例，多部位(肺泡灌洗液、腦脊液及尿液)檢出耐碳氫霉烯肺炎克雷伯桿菌1例。共獲取病原體59株，其中革蘭陰性桿菌35株，占59.32%(35/59)，分別為肺炎克雷伯桿菌13株、大腸埃希菌10株、黏質沙雷菌7株、鮑曼不動桿菌5株；革蘭陽性球菌17株，占28.81%(17/59)，分別為表皮葡萄球菌8株、金黃色葡萄球菌6株、糞腸球菌2株和溶血性鏈球菌1株；真菌7株，占11.86%(7/59)，分別為白色念珠菌4例、熱帶念珠菌2例和曲霉菌1例。感染部位：肺部39例，血流12例，泌尿系6例，分泌物1例，腦脊液1例。耐藥菌37株，其中16例耐碳氫霉烯。

3 討論

自我國全面實施公民逝世后自愿器官捐獻工作以來，伴隨著器官捐獻的數量每年迅猛增長，器官捐獻過程中出現的問題也逐步增多，如何進行良好的器官維護方面的研究也逐步展開，其中最突出的問題是供體感染的問題，如何避免供體來源的受體感染是一個新的課題[5]。本文回顧性分析本院器官移植中心2年來的器官維護供體資料，總結腦死亡合并感染供體的臟器維護方法。

當患者出現腦出血、顱腦外傷等疾病發展至腦死亡階段時，大多存在易出現感染的多種危險因素，包括生理屏障破壞、各種有創操作、免疫力低下，加上供體血流動力學不穩定造成的腸道菌群移位等因素的綜合作用，此時有約10%～40%供體體液標本能分離出病原菌[6]。雖然供體內大部分為定植菌，但是移植后一旦應用免疫抑制劑，受體免疫力下降時很可能成為致病菌，所以對于供體合并感染還需要高度重視[7]。建議入院后留取多部位的病原學標本，包括血、尿、肺泡灌洗液、傷口分泌物、腦室引流液甚至胸腹腔積液進行細菌、真菌培養。同時常規應用廣譜抗生素抗感染治療，并及時根據藥敏結果調整抗生素應用[8]。本研究分離的59株標本中，有肺部感染占39例，血流占12例，可見供體最主要的感染來源仍是肺部，其次為血流。肺部感染發病率高與患者長期應用呼吸機、供體自主嗆咳反射消失及留取肺泡灌洗液標本較多有關；由于供體往往伴隨血流動力學不穩定，留置中心靜脈導管、腸道菌群移位入血等因素，均易造成血流感染[9]。從病原菌類型分析，仍以革蘭陰性菌為主，并且最常見的為肺炎克雷伯桿菌，其次為大腸埃希菌及黏質沙雷菌，這與文獻[10]報道的細菌流行趨勢一致，也進一步說明腸道來源的細菌較多，需引起足夠重視。當感染部位為泌尿系時，建議更換尿管，用碘伏或生理鹽水持續膀胱沖洗[11]，培養一般很快轉陰，均可完成捐獻。

有研究[12]顯示，如果供體細菌為社區獲得或非耐藥菌，與非感染供體相比行器官移植后感染臨床結局無明顯差別，因此對來源于肺部的敏感細菌供體一般可以完成捐獻，但是對于存在多重耐藥及血流培養持續陽性供體則不建議采用該供體器官[13]。本研究有3例血培養陽性及1例出現多耐藥的肺炎克雷伯桿菌均放棄器官捐獻。供體存在真菌雖然陽性率低，但是供體真菌感染尤其是曲霉菌感染時，一方面傳播給受體的機會更多，另一方面曲霉菌感染時致病力及侵襲性強，容易侵襲血管造成致命性后果，且難以控制，一旦出現供體曲霉菌感染則放棄捐獻流程[14]。

此外，對醫院感染的防控亦非常重要，這些措施包括單間隔離、嚴格手衛生、無菌操作及規范的病原學標本留取，進行主動病原學篩查，積極抗生素應用，通過這些綜合措施的實施，才能有效降低供體來源受體的感染，減少病死率[15]。

總之，腦死亡合并感染供體感染發生率高，需引起足夠重視，需積極地應用抗生素抗感染治療。革蘭陰性菌感染是引起醫院感染的重要病原體，尤其對于耐碳氫霉烯的腸桿菌科細菌及曲霉菌感染時，對捐獻器官的采用需持謹慎態度。