頸動脈超聲造影聯合外周血白細胞檢測在急性冠脈綜合征的運用

呂何錦 劉震 李韶南 吳戴紅 陳平安

廣州市第一人民醫院心血管內科（廣州510180）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊潰瘍或破裂，激活凝血系統，導致血栓形成，因而引起病變冠脈非完全性或完全堵塞的一系列癥狀的綜合征，具有病情危急、病死率高等特點［1］。研究［2］表明，炎癥反應在冠狀動脈粥樣斑塊的形成、發展、破裂整個過程中具有重要作用。既往研究顯示，頸動脈粥樣斑塊與冠狀動脈粥樣斑塊具有相似的病理基礎，因而頸動脈斑塊的穩定性與ACS 的發生有著緊密的聯系。通過運用超聲造影技術對ACS 患者的頸動脈斑塊進行檢查，早期發現及判斷患者冠狀動脈內斑塊的不穩定狀態對ACS 患者的治療及預后具有重要的臨床意義。本研究探討頸動脈超聲造影檢查及外周血白細胞檢測在ACS 中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續選取2015年1月至2017年6月廣州市第一人民醫院心血管內科住院的冠心?。–AD）患者220 例，CAD 病例的入選標準：根據2007年中華醫學會心血管分會制定的冠心病診斷與治療指南，符合以下條件的患者納入本研究?；颊叽嬖谛厍皡^不適和（或）心電圖缺血性ST-T 改變，并且冠狀動脈造影（CAG）顯示左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）4 支主要冠脈血管，至少有一支血管存在直徑狹窄≥50%的病變。其中男119 例，女101 例，年齡（67.2 ± 8.5）歲，斑塊厚度均＞2.0 mm。并根據患者胸痛的臨床特點、ECG 改變、心肌酶譜、以及冠脈造影結果，確定ACS 組患者130 例，男72例，女58 例，年齡（67.3 ± 7.0）歲。穩定型心絞痛組（SAP 組）患者90 例，男47 例，女43 例，年齡（67.5 ± 7.3）歲；選取同期心血管內科住院的非CAD 患者50 例為對照組，其中男29 例，女21 例；年齡（66.1 ± 8.1）歲。排除標準：（1）感染性疾??；（2）嚴重肝、腎功能不全（ALT ＞150 U∕L、Cr ＞265 mmol∕L）；（3）惡腫瘤；（4）自身免疫性疾病及使用免疫調節劑；（5）血液系統疾??；（6）2 周內有創傷及手術；（7）2 周內有腦血管意外或外周血管疾??；（8）心源性腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 白細胞檢測 使用XE-5000 血細胞分析儀采用核酸熒光染色法檢測出中性粒細胞計數，并由儀器計算出中性粒細胞百分比、中性粒細胞與淋巴細胞比值。

1.2.2 頸動脈超聲造影檢查 儀器采用美國GE公司的GE Logiq E9 型超聲診斷儀，啟用造影編碼相位反轉（CPI）模式，機械指數（mechanical index，MI）0.13，閃爍幀數為12 幀∕s。受檢者平臥位，使用18G 套管針穿刺肘正中靜脈，用5 mL 的注射器吸取5 mL 生理鹽水與微泡造影劑充分混勻，吸取2.5 mL 微泡造影劑混勻液，接上18G 套管針，超聲探頭輕放在最大斑塊（厚度至少＞2.0 mm）所在側的頸部，均勻、快速推注微泡造影劑混勻液，并啟動超聲診斷儀內置的計時器，2 min 內連續觀察頸動脈斑塊顯影情況，并將整個造影過程進行動態儲存以備后期分析處理。超聲造影檢查前詳細對患者或其家屬說明超聲造影的風險、注意事項并簽署知情同意書。

通過時間-增強ROC 曲線分析軟件根據斑塊造影增強情況，根據斑塊大小、形態描繪出一個感興趣區域，在斑塊上方頸動脈管腔內，人工描繪另一個約3 mm × 3 mm 對照區域。動態追蹤感興趣區域，在整個超聲造影過程中，病人體位、探頭位置保持不變，使感興趣區域在同一解剖位置上不變。最終建立時間-增強曲線。需獲得造影參數：（1）增強強度（DE）：斑塊內峰值信號強度，代表斑塊內新生血管血容量；（2）增強比值（Ratio）：斑塊增強強度與頸動脈管腔內增強強度比值。

1.3 診斷標準 斑塊分類標準依據文獻［3］：（1）軟斑：斑塊回聲低于血管壁回聲，且后方無聲影（包括潰瘍斑）；（2）硬斑：斑塊回聲與管壁回聲接近或強于管壁，后方伴或不伴聲影（包括鈣化斑）；（3）混合斑塊：斑塊內既有強回聲又有低回聲影，后方伴或不伴聲影。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，數據為計量資料，主要統計指標則進行正態性檢驗，正態分布的各統計指標以均數±標準差表示；兩組間均數的比較采用t檢驗，多組間均數的比較采用One-way ANOVA 方差分析，相關性檢驗采用Pearson 相關分析，偏態分布資料則采用非參數檢驗。計數資料用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析評價中性粒細胞百分比、NLR、CEUS 指標對ACS 的預測意義。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病例一般臨床基線資料比較 一般臨床基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組病例外周血Neut%、NLR 表達水平比較 ACS 組的Neut%、NLR 依次高于SAP 組、對照組，且SAP 組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3 組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of three groups patients

表2 3 組病例的中性粒細胞百分比（Neut%）及中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）比較Tab.2 Comparison of eutrophil percentage（Neut%）and neutrophil to lymphocyte ratio（NLR）in three groups x±s

表3 3 組病例頸動脈斑塊超聲造影增強情況比較Tab.3 Comparison of contrast enhancement of carotid plaque in three groups ±s

表3 3 組病例頸動脈斑塊超聲造影增強情況比較Tab.3 Comparison of contrast enhancement of carotid plaque in three groups ±s

注：a 與對照組比較，P＜0.05；b 與SAP 組比較，P＜0.05

組別對照組SAP 組ACS 組F/χ2值P 值例數50 90 130造影增強例數［例(%)］25（50.00）60（66.67）92（76.67）0.022斑塊增強強度（db∕cm2）5.27 ± 1.71 7.69 ± 2.39a 9.01 ± 195ab 59.522 0.001 Ratio 0.17 ± 0.02 0.27 ± 0.09a 0.45 ± 0.18ab 84.740 0.001

2.3 3組病例超聲造影指標TTP、DE、Ratio 水平比較 時間-強度曲線分析：ACS 組中DE、Ratio 依次高于SAP 組、對照組，且SAP 組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 外周血Neut%、NLR 對ACS 的診斷價值 使用ROC 曲線評價外周血Neut%、NLR 的表達水平對ACS 的診斷價值。外周血Neut%的ROC 曲線下面積AUC = 0.892（95%CI0.840～0.923），NLR 的ROC 曲 線 下 面 積AUC = 0.925（95%CI0.891～0.960）；Neut%、NLR 的AUC 均＞0.7，提示通過外周血Neut%、NLR 兩個指標判斷CAD 患者是否為ACS 具有較高的診斷價值；通過約登指數（約登指數=靈敏度+特異度-1）最大值所對應的臨界值作為診斷界值，Neut%、NLR 對ACS 的診斷界值分別為74.5%、2.75；Neut%、NLR 對ACS 的診斷靈敏度、特異度分別為（89.2%，17.9%）、（86.2%，5.7%）。

圖1 Neut%，NLR 對ACS 急性冠脈綜合征的ROC 曲線Fig.1 Receiver operation curve（ROC）of Neut%and NLR in acute coronary syndrome

圖2 DE、Ratio 對急性冠脈綜合征的ROC 曲線Fig.2 Receiver operation curve（ROC）of DE and Ratio in acute coronary syndrome

2.5 超聲造影檢測斑塊DE、斑塊與管腔Ratio 等指標對ACS 的診斷價值 使用ROC 曲線評價超聲造影DE、Ratio 等指標對ACS 的診斷價值。DE的ROC 曲線下面積AUC = 0.833（95%CI0.783～0.884），Ratio 的ROC 曲線下面積AUC=0.769（95%CI0.713～0.826）；DE 及Ratio 的AUC 均＞0.7，提示通過DE 及Ratio 兩個指標對CAD 患者是否為ACS 具有較高的診斷價值。通過約登指數（約登指數=靈敏度+特異度-1）最大值所對應的臨界值作為診斷界值，DE 對ACS 的診斷界值為7.9，靈敏度為79.1%，特異度為32.9%；Ratio 對ACS 診斷界值為0.35，靈敏度為69.8%，特異度為7.9%。圖4與圖3相比，SAP 患者Ratio 明顯低于ACS 患者。

圖3 ACS 患者頸動脈斑塊聲學造影，斑塊明顯顯影，時間-強度曲線分析，斑塊增強強度與頸動脈管腔Ratio 為0.67Fig.3 It was obviously for Acoustic angiography of carotid plaque in ACS patients，and time-intensity curve analysis，luminal enhancement ratio was 0.67

圖4 SAP 患者頸動脈斑塊聲學造影，斑塊稀疏顯影，時間-強度曲線分析，斑塊增強強度與管腔內Ratio 為0.16Fig.4 It was scattered for Acoustic angiography of carotid plaque in SAP patients，and time-intensity curve analysis，luminal enhancement ratio was 0.16

2.6 CEUS 指標及外周血白細胞表達水平對ACS的預測意義 采用多因素Logistic 回歸方法分析外周血Neut%、NLR、DE、Ratio 等多個因變量與ACS 的關系。結果顯示CEUS 的DE、Ratio 及外周血Neut%、NLR 是患者為ACS 的獨立預測因子（P＜0.05）。見表4。

表4 超聲造影檢查指標DE、Ratio 及外周血Neut%、NLR 對ACS 患者的預測價值Tab.4 Predictive value of contrast-enhanced ultrasound DE，Ratio and peripheral blood neutrophils percentage（Neut%），NLR for ACS patients

2.7 ACS 患者頸動脈超聲檢查指標Ratio 與外周血Neut%、NLR 之間的關系 分別作出ACS 患者頸動脈超聲檢查指標Ratio 與外周血Neut%、NLR之間兩兩指標的散點圖（圖5、6），采用Pearson 相關分析分析上述指標的相關程度及有無統計學意義。

從表5Pearson 相關分析的統計結果發現，ACS患者外周血Neut%、NLR 與頸動脈超聲檢查指標Ratio 均呈正相關（P＜0.05）。見表5。

圖5 頸動脈超聲檢查指標Ratio 與外周血Neut%表達水平的散點圖Fig.5 Scatter plot of carotid ultrasonography Ratio and the expression level of peripheral blood neutrophils percentage

圖6 頸動脈超聲檢查指標Ratio 與外周血NLR 表達水平的散點圖Fig.6 Scatter plot of carotid ultrasonography Ratio and the expression level of neutrophilto lymphocyte ratio in Peripheral blood

3 討論

ACS 與冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊密切相關，尋求冠脈不穩定斑塊早期識別及早期診斷方法，對ACS 危險分層及預后具有重要的臨床運用價值。經皮選擇性冠狀動脈造影技術（CAG）、血管內超聲（IVUS）及光學相干斷層成像技術（OCT）雖可以很好檢查冠狀動脈粥樣斑塊不穩定性，但這些技術為有創性、費用貴且操作復雜，對臨床醫生技術水平及醫療設備要求高，不易應用于常規檢查；而常規二維超聲雖無創、費用低且操作簡單，對臨床醫生及醫療設備要求不高，但不能準確斑塊形態、大小及斑塊內新生血管形成；頸動脈超聲造影技術能實時、定量分析斑塊新生血管，且對斑塊內新生血管的數量檢測準確性更高，并且安全、無創。既往研究顯示，頸動脈超聲造影時斑塊內微泡造影劑填充被視為斑塊新生血管的標志，而斑塊增強強度與頸動脈粥樣硬化斑塊內新生血管的密集程度有緊密聯系［4-6］。本研究顯示，ACS組中DE、Ratio 均高于SAP 組，顯示ACS 患者頸動脈粥樣斑塊內新生血管較多，與先前報道一致［5-6］；將CAD 患者超聲造影檢查指標DE、Ratio 分別與冠狀動脈斑塊是否為不穩定斑塊做出受試者工作特征曲線（ROC），并通過約登指數算出DE、Ratio 診斷靈敏度分別為79.1%、69.8%，提示通過DE 及Ratio 等超聲造影指標水平來判斷CAD 患者冠狀動脈是否存在不穩定斑塊具有較高的診斷價值。多因素Logistic 回歸分析顯示，DE、Ratio 是預測CAD 患者冠狀動脈存在不穩定斑塊的獨立預測因子（P＜0.05）。

表5 ACS 患者外周血Neut%、NLR 的相關性Tab.5 Correlation between Neut%and NLR in peripheral blood of ACS patients

中性粒細胞是與冠心病有密切相關的外周血白細胞最常見類型之一［7］。中性粒細胞數量及比例升高與急性冠脈綜合征（ACS）的預后、危險分層及主要不良事件均有密切關系［8］。有研究［9-10］顯示，在STEMI 患者中，其外周血中性粒細胞數量升高與梗死心肌面積大、冠脈造影結果差及短期較差預后有明顯相關性；因此中性粒細胞的激活可能參與急性心肌梗死的炎癥反應。而中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為一種新的炎癥指標，把外周血中兩種炎癥細胞對炎癥反應變化趨勢整合在一起，比單一細胞更有研究價值；NLR 既是動脈粥樣硬化病變進展的危險因素，又是急性冠脈綜合征的獨立危險因素［11］。HAN 等［12］對大量急性心肌梗死（AMI）患者病例研究，發現行經皮冠狀動脈支架植入術（percutaneous coronaryinterven -tion，PCI）術后12 個月內，NLR 對AMI 患者的預后及心臟主要不良事件的發生具有預測作用。

本研究表明，ACS 組的Neut%、NLR 依次高于SAP 組、對照組，且SAP 組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。使用ROC 曲線評價Neut%、NLR 對CAD 患者冠狀動脈不穩定斑塊的診斷價值，外周血Neut%、NLR 的AUC 均＞0.7，并通過約登指數算出Neut%、NLR 的診斷敏感度分別為89.2%、86.2%，提示通過外周血Neut%、NLR表達水平兩個指標對CAD 患者冠狀動脈是否存在不穩定斑塊具有較高的診斷價值。多因素Logistic回歸方法分析還顯示外周血Neut%、NLR 是患者為ACS 的獨立預測因子（P＜0.05）。因此本研究結果表明ACS 患者外周血Neut%、NLR 表達水平升高，可能是冠狀動脈粥樣斑塊內炎癥活動性的重要生物標記物，對鑒別CAD 患者處于穩定階段（SAP 期）還是急性缺血的不穩定期（ACS 期）具有指導意義。

動脈粥樣硬化、血管炎癥反應和血管新生血管三方面是密不可分的，三者之間誰為起因尚無確切定論，目前有兩種假說為大家所熟悉：“內向外”假說和“外向內”假說?！皟认蛲狻奔僬f即是以炎癥細胞和修飾脂質為核心，引起血管內膜損傷，逐漸向血管外膜蔓延；“外向內”假說是斑塊內炎癥反應，通過斑塊內新生血管逐漸向血管內膜蔓延［13-14］；而本研究發現，CAD 患者外周血中性粒細胞百分比、NLR 與反映斑塊新生血管參數Ratio 呈正相關，可能為“內向外”假說提供新證據。

頸動脈超聲造影技術能無創、實時、定量檢測頸動脈斑塊內新生血管，肉眼評估頸動脈斑塊的穩定性等生物學特性的改變，而頸動脈與冠狀動脈這兩者動脈粥樣斑塊的穩定性有著緊密的聯系。外周血白細胞的檢測從另一方面評估全身尤其冠狀動脈斑塊炎癥反應情況；且外周血白細胞的檢測易于操作、費用低，對檢驗科醫生技術要求不高，已成為臨床中最常用的檢查之一，基層醫院也已廣發開展，結果穩定，易于觀察。通過超聲造影肉眼評估頸動脈斑塊新生血管密度及聯合外周血中性粒細胞、NLR 檢測，比起單一一種炎癥指標或影像學參數，對CAD 患者冠狀動脈不穩定斑塊及對ACS的預測更具有優勢和診斷價值，可為臨床醫生在一定程度上避免了冠脈造影、血管內超聲及光學相干斷層成像技術等有創、復雜且昂貴檢查，并且有利于臨床醫生對ACS 的早期診斷及細化ACS 危險分層。但本研究是單中心研究，樣本量較少，血清學炎癥指標檢測較少，對入組的所有CAD患者未進一步分析頸動脈超聲造影發現頸動脈斑塊穩定性與IVUS 或OCT 檢查冠狀動脈斑塊穩定性之間的相關性，因此，確切結論尚需進一步研究。